Диссертация (1173209), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Сам по себе шок показывает, что система поддержанияартериального давления близка к тому, чтобы разрушиться. В такие моменты,кратковременные резкие снижения артериального давления с дальнейшимнекоторым восстановлением его показывают, что если не устранить причинуснижения давления, возникнет остановка кровообращения.
А это значит, что нашатактика на всех уровнях оказания помощи и всеми специалистами, начиная отсанитара и до анестезиолога и хирурга должна быть направлена на повышениеустойчивости системы поддержания уровня артериального давления в случаетяжелого ранения.С другой стороны, необходимо уменьшить воздействия,способные вызвать декомпенсацию гемодинамики.Нагрузкой является оперативное вмешательство. И здесь есть большаяразница в том, проводится ли полостное вмешательство или операции наповерхности тела и конечностях. Наибольшая реакция в виде сниженияартериальногодавленияпроисходитпривыполненииторакотомииилилапаротомии, однако даже дренирование плевральной полости с эвакуациейкрови у раненых с травматическим шоком может привести к резкому падениюартериального давления или даже к остановке сердца.
Если же оперативныйприемсопряженсвозобновлениемкровотечения,тодаженебольшая104дополнительная кровопотеря приводит к снижению артериального давления до60-80мм.рт.ст.Резкоухудшаетсясостояниераненыхснестабильнойгемодинамикой при удаления жизненно важных органов. Так, при вынужденномвыполнении пневмонэктомии, оба раненых погибли в течение 1-2 часов послеоперации, из 3 раненых, которым были выполнены лобэктомий, выжил толькоодин. Также резко ухудшается состояние раненых в шоке при других крупныхоперативных вмешательствах: спленэктомии, нефрэктомии, резекции тонкой итолстой кишки, ампутации конечностей и вообще любых длительных, связанныхс кровопотерей или удалением органов операциях, а также реторакотомиях ирелапаротомиях при продолжающемся внутреннем кровотечении.
Не редкобывает такая ситуация, когда после нескольких часов операции, на разныхполостях тела, когда уже выполнены резекции органов и сформированыанастомозы, раненый погибает. Таким образом, оперативное вмешательство самопо себе является важным фактором утяжеления состояния раненых и, значит, принестабильной гемодинамике подходы к объемам операций и технике ихвыполнения должны быть другими. Основная цель таких вмешательств, этонадежная остановка кровотечения при снижении агрессивности операции.
Намиотмечено снижение артериального давления в момент оперативного доступа илиудаления органа практически у всех раненых с нестабильной гемодинамикой на10-20 мм.рт.ст. Стабилизация гемодинамики возникает только в моментустановки надежного гемостаза.Изменения уровня артериального давления у пациентов с ранениями грудии шоком в процессе транспортировки в операционную, перекладывании наоперационный стол, проведении вводного наркоза и дальнейшей операции,представляют собой волнообразно меняющийся процесс с пиками и падениями, сувеличением уровня систолического давления до нормальных цифр и вновь егорезкое снижение. За двухчасовую операцию таких пиков и падений артериальногодавления с разницей в 50-60 мм.рт.ст.
может быть до 5-6. И в дальнейшем, втечении суток (при благоприятном течении травматической болезни) отмечаютсяволнообразно меняющиеся увеличение и снижение артериального давления с105разницей в 20-30 мм.рт.ст. За сутки после ранения таких пиков и падений мынасчитывали до 7-8. Именно эти волны показатель нестабильности и показательреакции организма на малые и немалые воздействия.В клинических примерах проведения анестезии при огнестрельныхпроникающих ранениях груди показаны воздействия перекладывания, вводнойанестезии и этапов операции на гемодинамику, а также волнообразный процесснестабильности артериального давления.На рисунке 20 показана анестезиологическая карта пациента с сочетаннымранением груди и живота с острой массивной кровопотерей, связанной сповреждением селезенки.
У пациента развился травматический шок. Намиотмечено снижение артериального давления при перекладывании пациента сносилок на операционный стол и введении в наркоз, а также при проведенииэтапа операции, связанного с остановкой кровотечения. Так при проведенииспленэктомиисцельюостановкикровотеченияотмеченоснижениесистолического артериального давления до 60 мм рт. ст. К концу операции, послеокончательной остановки внутрибрюшного кровотечения, артериальное давлениестабилизировалось.
При этом, мы отметили волнообразный характер измененияуровня артериального давления в ответ на разнообразные воздействия. Напримереанестезиологическойкартыданногопациентаснестабильнойгемодинамикой видна реакция организма на лечебные воздействия, которые ураненых без травматического шока не приводят к существенным изменениямартериальногодавления.Приартериальногодавлениявэтомволнообразныйпроцессеоперациихарактерговоритизмененияовысокойчувствительности к лечебным воздействиям различной модальности пациентов стравматическим шоком.106Введение внаркозОстановкакровотечения вбрюшной полости(спленэктомия)Рисунок 20. Анестезиологическая карта пациента с сочетанным ранением груди иживота.Нарисунке21показанаанестезиологическаякартапациентасогнестрельным проникающим ранением груди и открытым пневмотораксом.Отмечено снижение давления при вводном наркозе, ревизии и остановкикровотечения в плевральной полости.
Артериальное давление снижалось докритических цифр (60 на 30 мм рт. ст.) при проведении торакотомии и атипичнойрезекции легкого с целью остановки кровотечения. Таким образом, наибольшееснижение артериального давления отмечено при проведении травматичного этапаоперации в виде торакотомии и при ушивании ткани легкого. После ушиванияторакотомной раны артериальное давление стабилизировалось. При этом процессвосстановлениянормальногоуровняартериального давлениятакжебылволнообразным. Мы также отметили, что при окончательной остановки107кровотечения гемодинамика у раненых с травматическим шоком, как правило,стабилизироваласьНачалонаркоза иоперацииОстановкакровотечения вплевральной полостиРисунок 21. Анестезиологическая карта пациента с огнестрельным проникающимранением груди и открытым пневмотораксом.Нарисунке22показанаанестезиологическаякартапациентасогнестрельным проникающим ранением груди со средним гемотораксом, безшока.
Проведено дренирование плевральной полости и ПХО раны груди.Снижение артериального давления при перекладывании, введении в наркоз иоперациях не отмечено. При отсутствии травматического шока и умереннойкровопотере нет явных признаков ответной реакции организма при проведенииперекладывания, наркоза, а также этапов операции. И в целом, нет выраженныхволн изменения уровня артериального давления.108Рисунок 22. Анестезиологическая карта пациента с огнестрельным ранениемгруди и стабильной гемодинамикой.Нарисунке23показанаанестезиологическаякартапациентасогнестрельным проникающим ранением груди и шоком.
При проведенииторакоцентеза возникла остановка сердца, проведена успешная реанимация. Вдальнейшем, в связи с профузным кровотечением из плевральной полостивыполнена торакотомия и вновь остановка сердца, а затем и биологическаясмерть. Необходимо отметить, что у раненых с травматическим шоком, даженезначительныевмешательствамогутвызватьфатальноенарушениегемодинамики. Особенно это касается пациентов переживших клиническуюсмерть. Они в еще большей степени отвечают нарушением гемодинамики натравматичные этапы операции. Поэтому если оперативное вмешательство можноотсрочить, необходимо его отложить. Это конечно не может относиться кпродолжающемуся кровотечению в плевральной полости или ранению сердца,когда сама операция является жизнеспасительной.109Рисунок 23. Анестезиологическая карта пациента с огнестрельным проникающимранением груди.
Черными стрелками показаны операции торакоцентез иторакотомия. Красными стрелками показана остановка сердца.Нарисунке24показанаанестезиологическаякартапациентасогнестрельным проникающим ранением груди и шоком. Снижение артериальногодавления отмечено при перекладывании, введении в наркоз и выполнениинеотложной торакотомии.
Торакотомия является достаточно травматичнымвмешательством, но при профузном кровотечении из плевральной полости илиподозрении на ранение сердца она неизбежна.110торакотомияторакоцентезСнижение АДРисунок 24. Анестезиологическая карта пациента с огнестрельным проникающимранением груди, сопровождающимся шоком. После дренирования плевральнойполости, гемодинамика стабилизировалась, однако при выполнении срочнойторакотомии в связи с поступлением крови из плевральной полости, отмеченоснижение артериального давления. Отмечено снижение артериального давленияпри перекладывании.Нарисунке25торакоабдоминальнымпоказанаранениеманестезиологическаябезшока.картаОтмечалосьпациентаскратковременноеснижение артериального давления при вводной анестезии.
При проведенииторакоцентеза, лапаротомии, ушивания раны печени снижения артериальногодавления не отмечалось.111Рисунок 25. Анестезиологическая карта пациента с торакоабдоминальнымранением и стабильной гемодинамикой. При введении в наркоз, у пациентаотмечено снижение уровня артериального давления. Снижение артериальногодавления при перекладывании, при проведении дренирования плевральнойполости и лапаротомии с ушиванием раны печени не отмечено.Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что пациенты согнестрельными проникающими ранениями груди и шоком чрезвычайночувствительны к малым воздействиям (перекладыванию, вводному наркозу,воздействию оперативного вмешательства).
В ответ на эти воздействия, у такихраненых снижается уровень артериального давления. В дальнейшем, в процессеоперации, при выполнении резекций органов и длительных, сопряженных скровопотерей вмешательств так же снижается уровень артериального давления,что сопровождается высокой летальностью таких раненых. Напротив, у раненых снормальным уровнем артериального давления, указанные факторы существенноне влияют на гемодинамику и послеоперационную летальность. Уровень112артериального давления, при данных обстоятельствах является маркеромстабильности организма и должен быть определяющим в выборе объемаоперации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
