Диссертация (1173209), страница 15

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

Около половины погибших от осколочных ранений имелизначительные повреждения паренхимы легкого, как краевые, так и глубокиеобширные. Такие повреждения приводят к тяжелому кровотечению из тканилегкого при дыхании. Кроме того, в плевральной полости и в легочной тканиопределялись инородные тела – осколки.84Таблица 15. Характер повреждения легкого при огнестрельных проникающихранениях груди у погибшихРаненияРаныввиде КраевыеОбширныеузкого раневого поврежденияповрежденияканалалегкоголегкогоПулевые у погибших наполе боя36(80,0%)1(2,2%)010(76,9%)1(7,7%)2(15,4%)15(45,5%)8(24,2%)10(30,3%)6(54,5%)4(36,4%)1(9,1%)N=45(100%)Пулевые у погибших влечебных учрежденияхN=13 (100%)Осколочные у погибшихна поле боя N=33(100%)Осколочные у погибшихвлечебныхучрежденияхN=11(100%)Необходимо отметить, что у погибших в лечебных учреждениях, какпулевые, так и осколочные ранения легкого носят периферический характер(таблица 16), большая часть из них сквозные или слепые в виде узкого раневогоканала и только 10-15% в виде обширных повреждений легкого.

Более серьезныеповреждения легкого в виде его разрушения, мы наблюдали только у погибших наполе боя от взрывных ранений груди в 4 случаях, отрывов легкого от корня намине отмечено. Исходя из этого, при поступлении раненых в грудь, выполнятьостановку кровотечения из ран легкого можно не прибегая к анатомическимрезекциям, в то же время количество неотложных торакотомий, связанных скровотечением из легкого будет не меньше 10-15%.85Таблица 16.

Характер огнестрельных ранений у погибших с доминирующимповреждением грудиРаненияПерифери-Централь-СосудыРанениеРанениеческийный отдел корнясердцасосудовотделлегкоголегкого13(34,2%)24(63,2%)17(44,7%)18(47,4%)4(10,5%)11(84,6%)2(15,4%)02(15,4%)020(71,4%)8(28,6%)3(10,7%)5(17,9%)1(3,6%)10(90,9%)002(18,2%)0средостениялегкогоПулевыеупогибших наполебояN=38(100%)Пулевыеупогибших вЛУN=13(100%)Осколочныеу погибшихна поле бояN=28 (100%)Осколочныеу погибшихв ЛУN=11(100%)У погибших от огнестрельных ранений груди на поле боя в 2 раза чащеповреждался центральный отдел легкого при пулевых ранениях, чем приосколочных, и в 4 раза чаще при этом повреждались сосуды корня легкого(таблица 16).

У тех, кто погиб в лечебных учреждениях, не наблюдалось ниранений сосудов корня легкого, ни ранений сосудов средостения, однако, укаждого шестого из этой категории погибших было ранение сердца. Всего у 286(8,3%) погибших в лечебных учреждениях было ранение центральных отделовлегкого, без повреждения крупных сосудов.Одной из основных причин гибели раненых является острая кровопотеря.Нами проанализирована степень кровопотери у погибших при огнестрельныхранениях груди.

Необходимо отметить, что степень кровопотери часто носитприблизительный характер, особенно при сочетанных ранениях. При судебномедицинской экспертизе учитывается только объем крови, найденный вплевральной или брюшной полости, гораздо сложнее представить себекровопотерю из поверхностных ран, при огнестрельных переломах костей иотрывах конечностей. Тем не менее, определенный интерес представляют данныепри доминирующих повреждениях груди, когда основная кровопотеря былавнутриплевральной и учитывалась при вскрытиях.

У погибших в лечебныхучреждениях, кровопотеря учитывалась при осмотре и операции (таблица 17).Таблица 17. Объем кровопотери у погибших при огнестрельных ранениях грудиОбъем кровопотери1л1,5л2л и болееВсегоПогибшие на поле боя9(11,0%)43(52,4%)30(36,6%)82(100%)Погибшие в лечебных1(4,1%)5(20,8%)‫٭‬18(75,0%)‫٭‬24(100%)учреждениях‫٭‬р<0,05 (различия в группах значимы).В «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне» приранениях выделяют два вида кровопотери. Первый возникает при быстроразвивающемся кровотечении с потерей относительно небольшого количествакрови при ранениях крупных сосудов, смерть наступает от острого дефицитаобъема циркулирующей крови. Во втором варианте, кровотечение не такоебыстрое по темпу, но большее по объему – до 2л и более.

Смерть раненогонаступает в течение десятков минут или нескольких часов от шока. Мы, так жесчитаем, что быстрая потеря относительно небольшого количества крови, но изкрупного сосуда, приводит к быстрой смерти. Это видно из таблицы 16. Так, у87погибших на поле боя, примерно в 2/3 случаев кровопотеря не превышала 1,5 л, иу каждого десятого она была около литра. У погибших в лечебном учреждении, в3/4 случаев кровопотеря была около 2 литров и более. Таким образом, у погибшихна поле боя смерть чаще наступала от небольшого по объему кровотечения изкрупного сосуда или сердца, а у погибших в лечебном учреждении – отзначительного по объему кровотечения из паренхимы легкого (и) или сочетанногоповреждения другой области.При анализе основных причин смерти от огнестрельных проникающихранениях груди, необходимо отметить, что в абсолютном большинстве случаев,это были несовместимое с жизнью ранение жизненно важных органов и остраякровопотеря (таблица 18).Таблица18.Основныепричиныгибелираненыхсогнестрельнымипроникающими ранениями грудиПричины гибелиГибель на полеСмерть в лечебномбояучреждении18(22%)4(16,6%)22(20,8%)01(4,2%)1(0,9%)11(13,4%)1(4,2%)12(11,3%)4(4,9%)04(3,8%)40(48,7%)16(66,6%)56(52,8%)Асфиксия5(6,1%)05(4,7%)Аспирация4(4,9%)04(3,8%)РДСВ01(4,2%)1(0,9%)Сепсис01(4,2%)1(0,9%)82(100%)24(100%)106(100%)Ранение сердцаУшиб сердцаРанение головыРазрушениеВсегогрудной стенкиКровопотеряВсегоПри сочетанных ранениях груди и головы, причина смерти, связанная сранением головы, учитывалась при обширных повреждениях головного мозга, не88совместимых с жизнью.

Единственный погибший в лечебном учреждении отсочетанного повреждения головы, получил открытую черепно-мозговую травму,ушиб головного мозга тяжелой степени при минно-взрывном ранении.Разрушение грудной стенки и внутренних органов груди имелось толькопри взрывных повреждениях на поле боя, до этапов медицинской эвакуации такиераненые не доживали.У 5 погибших имелся двусторонний большой или открытый пневмоторакс ипричиной их гибели можно считать асфиксию. Еще у 4 погибших на вскрытиивыявлена кровь в дыхательных путях в значительном количестве. Все этипогибшие имели сочетанное ранение шеи или лица с повреждением гортани илиротовой полости и основной причиной смерти таких раненых можно считатьаспирацию крови с асфиксией.Ранения сердца у погибших на поле боя носили сквозной и множественныйхарактер (рисунок 16).

Повреждения сердца нередко носили характер внутреннегоразрыва из-за механизма гидродинамического удара (рисунок 17). В такихслучаях смерть раненых была практически мгновенной.У умерших в лечебных учреждениях, ранение сердца было слепым иликасательным. Смерть таких раненых чаще была связана с тяжелым ушибомсердца или острой кровопотерей.

Обычно такие пациенты погибали в течениенескольких часов после ушивания раны сердца от нарастающей острой сердечнососудистой недостаточности. В то же время, при быстрой доставке на этапоказания хирургической помощи и своевременно проведенной операции большаячасть раненых с повреждением сердца выживала, о чем будет сказано вследующих главах.Необходимо отметить, что при огнестрельных ранениях сердца у погибшихна поле боя и на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи нетданных о возможной смерти от тампонады сердца. Размер раны перикарда пулейили осколком оказываются достаточным, чтобы кровь поступала из сердечнойсорочки в плевральную полость и тампонады сердца не наступало.89Рисунок 16. Пулевое проникающее ранение сердца. Раненый погиб на полебоя.

Стрелкой показан раневой дефект стенки сердца.Рисунок 17. Пулевое ранение сердца в виде его внутреннего полногоразрыва.90Острая кровопотеря остается основной причиной гибели раненных в грудь.У погибших на поле боя, причиной смерти которых стала острая кровопотеря,проанализированы причины, вызвавшие кровотечение. Так, из 40 погибших наполе боя по причине кровопотери, у 10 было ранение сосудов корня легкого, у 1нисходящей аорты, у 5 сонных артерий, у 1 – подключичной артерии.

Сочетание сповреждением грудного или шейного отдела позвоночника с повреждениемспинного мозга у этой категории погибших было в 11 случаях. Повреждениепозвоночника с повреждением спинного мозга всегда приводит к повреждениюсимпатического звена, поддерживающего уровень артериального давления приострой кровопотере, поэтому повреждение спинного мозга при ранениях,особенно в грудном и шейном отделе, значительно усугубляет состояниераненого и приводит его к гибели. У 12 погибших на поле боя от остройкровопотери были тяжелые сочетанные ранения живота, таза или конечностей(отрывы верхних и нижних конечностей, огнестрельные переломы бедреннойкости, плеча, костей голени).

Таким образом, гибель от кровопотери на поле боясвязана, примерно в половине случаев, с ранением крупного сосуда (кореньлегкого, сосуды средостения, сонная артерия), другая половина связана ссочетанностьюранения,сповреждениемгрудногоишейногоотделапозвоночника с резким ухудшением гемодинамики, кровотечением в брюшнуюполость, а также наружным кровотечением при отрывах конечностей илиогнестрельных переломах длинных трубчатых костей.В настоящее время принято разделять смертельные ранения на безусловносмертельные и условно смертельные.

При анализе причин гибели, выявлено, что у31 из 82 (37,8%) ранения были условно смертельными. Так, 9 (11,0%) раненыхможно было спасти от асфиксии путем наложения акклюзионных повязок придвустороннем пневмотораксе (у 5) и наложения трахеостомы при кровотечении вверхние дыхательные пути у раненых в лицо и шею (у 4). У 22 (26,8%) дляспасения жизни нужна была остановка наружного кровотечения при сочетанныхранениях, раннее начало инфузионной терапии и скорейшая эвакуация на этапоказания хирургической помощи.91У погибших в лечебных учреждениях смертельное кровотечение у 2раненых было при изолированном ранении груди и связано с кровотечением измежреберных артерий и периферической раны легкого.

У остальных 14, связано ссочетанностью ранения и длительными сложными операциями (пневмонэктомия,лобэктомия). Сочетанное ранение позвоночника имелось у 2 раненых, у 6 былиторакоабдоминальные ранения, по 2 сочетались с огнестрельными переломамибедра и плеча.По одному раненному в грудь погибли в лечебных учреждениях отреспираторного дисстресс-синдрома взрослых на 3 сутки после ранения и отсепсиса на 7 сутки после ранения.Таким образом, на поле боя около 49% раненых с огнестрельнымипроникающими ранениями груди погибает от острой кровопотери, 40% отнепосредственного повреждения жизненно важных органов и 11% от остройдыхательной недостаточности (рисунок 18).

Характеристики

Список файлов диссертации