Диссертация (1173209), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Кроме того, волнообразные изменения уровня артериального давленияв процессе диагностики, оперативного лечения и интенсивной терапии так жеуказывают на стабильность состояния организма и близости его к гибели. По сутидела, наша оценка тяжести повреждения должна складываться не из тяжестиповреждения отдельных органов, а от близости к точке декомпенсации, «точкеневозврата».
Вероятность того, выживет ли раненый или погибнет в раннемпериоде после травмы, больше зависит от уровня его артериального давления наданную минуту и его колебаний в ответ на незначительные воздействия, чем отконкретных повреждений.Разница должна быть и в технике и тактике операций. Если раненые снарушением гемодинамики чувствительны к дополнительным воздействиям иоперационной агрессии, то можно предположить, что уменьшение операционнойагрессии позволит уменьшить летальность.
Изучению этого вопроса посвященаследующая глава.4.2. Классификация огнестрельных проникающих ранений грудиДля того, чтобы ориентировать хирургов на основные особенностиогнестрельных ранений груди и продумать тактику лечения таких раненых,считаем необходимым представить морфофункциональную классификациюпроникающих огнестрельных ранений груди (рисунок 26, 27).В основу классификации взяты собственные данные, полученные прианализе причин гибели раненых на поле боя и этапе оказания квалифицированнойхирургическойпомощи,атакжепринципы,сформулированныеП.А.Куприяновым (1950), в результате обобщения лечения огнестрельных раненийгруди при оказании хирургической помощи раненым в период ВеликойОтечественной войны.Классификация построена по морфофункциональному принципу, одним изклассифицируемых признаков является травматический шок.113Классификация огнестрельных проникающих ранений грудиОгнестрельные проникающие ранения грудиСмертельныеНе смертельныеСмерть раненых наполе бояРаненые доживают дохирургическоголечения леченияБезусловносмертельныеРаненые всегдапогибаютРазрушение груднойстенкиОтрыв легкого от корняПовреждение сосудовкорня легкого и полыхвен Сквозные раненияаортыСквозное ранение сердцаУсловносмертельныеРаненые могутвыжить присвоевременномоказании помощиДвустороннийпневмотораксАспирация крови приранениях лица и шеиСочетанные ранения снаружным ивнутреннимкровотечениемС шокомКровотечение вобласти грудиРанение грудной стенкиРанение периферических ицентральных отделовлегкого без повреждениясосудов корняТочечные ранения аортыТочечные проникающие инепроникающие слепыеранения сердцаБез шокаКровотечение вдругой областиКровотечение и в областигруди и в другой областиРисунок 26.
Классификация огнестрельных проникающих ранений груди.114Классификация проникающих огнестрельных ранений груди(продолжение)Проникающие огнестрельные ранения грудиСочетанныеИзолированныеСквозныеСлепыеС повреждениемвнутренних органовБез повреждениявнутренних органовС переломом костейгрудной стенкиБез переломов костейгрудной стенкиС пневмотораксомОткрытымБез пневмотораксаКлапаннымЗакрытымБез гемотораксаС гемотораксомМалымСреднимБольшимРисунок 27. Классификация огнестрельных проникающих ранений груди(продолжение).Мы считаем необходимым разделить ранения груди на смертельные инесмертельные.
В период Великой Отечественной войны каждый третий115погибший на поле боя был с ранением груди (Бялик В.Л., 1949). По данным П.Г.Брюсова (2001, 2010), в период войны армии США во Вьетнаме (1968-1973 гг.)погибших с ранениями груди на поле боя насчитывалось 37%, у советских войск вАфганистане (1979-1989 гг.) - 31%, при проведении контртеррористическойоперации на Северном Кавказе (1994-1996 гг.) - 33,6%.Большинство хирургов на первых этапах оказания помощи не являютсяспециалистами в торакальной хирургии и должны быть ориентированы навозможные повреждения при огнестрельных ранениях груди у наиболее тяжелыхпациентов, доживших до хирургической помощи.
Так как основной причинойгибели таких раненых является кровопотеря, хирурги должны сосредоточить своевнимание на источники кровотечения из грудной стенки и периферической частилегкого, а также на ранениях сердца. По нашим данным до этапа хирургическойпомощи не доживают раненые с разрушением грудной стенки, повреждениемсосудов корня легкого, полых вен, аорты, сквозными ранениями сердца. Влитературе есть данные (опыт советской медицины в период ВОВ 1941-1945 гг.) оединичных случаях, когда раненые доживали до госпиталей с точечнымиранениями аорты.Считаем необходимым разделить смертельные ранения на безусловносмертельные и условно смертельные.
При анализе причин гибели, выявлено, что у31 из 82 (37,8%) ранения были условно смертельными. Так, 9 (11,0%) раненыхможно было спасти от асфиксии путем наложения акклюзионных повязок придвустороннем пневмотораксе (у 5) и наложения трахеостомии при кровотечении вверхние дыхательные пути у раненых в лицо и шею (у 4). У 22 (26,8%) дляспасения жизни нужна была остановка наружного кровотечения при сочетанныхранениях, раннее начало инфузионной терапии и скорейшая эвакуация на этапоказания хирургической помощи.Следующим важным признаком огнестрельных ранений груди являетсяналичие шока.
По данным Л.Н. Бисенкова (2000) у 59,3% раненых, поступившихна этап квалифицированной хирургической помощи, отмечается шок II-IIIстепени или терминальное состояние. По нашим данным, при огнестрельных116проникающих ранениях груди шок развивается у 60,8% раненых, при этом шок 3степени – у 26,9%. И здесь важно понять, какой источник кровотечения вноситглавный вклад в развитие шока. По нашим данным, у раненых с шоком ипроникающими ранениями в грудь, в 30% имеется малый гемоторакс, который невызовет шок от кровопотери.
Поэтому, по крайней мере, у трети раненных в грудьшок обусловлен внегрудным источником кровотечения. На этот факт необходимообращать внимание при оказании помощи. Так как несвоевременно распознанноешокогенное кровотечение может привести к гибели раненого.Сочетанность ранений является важным фактором, влияющим на лечебнуютактику. Е.К.
Гуманенко (2011) считает, что 65% огнестрельных проникающихранений груди являются сочетанными. По нашим данным 81,9% пациентов сОПРГ имели сочетанные ранения, и надо учитывать этот факт при оказаниипомощи. Необходимо быстро остановить кровотечение в нескольких областях, втом числе с применением тактики damage control surgeru. В ряде случаев (тяжелоеранение головы, повреждение позвоночника) дальнейший исход определяетсясочетанным повреждением.Кроме того, наличие шока и сочетанного ранения груди необходимоучитывать при определении объема операции. Мы согласны с Ю.Б. Шапотом(2005), который предложил дифференцированную хирургическую тактику взависимости от шокогенности ранения, а также с А.Н.
Тулуповым (2007), которыйразработаллечебно-тактическуюклассификациюповрежденийгруди,основанную на шокогенности травмы, где уточнил объем и очередностьопераций.Припроникающихраненияхгрудипрактическивсегдаимеетсяповреждение внутренних органов. Так Л.Н. Бисенков (2000) отмечает, что приогнестрельных ранениях груди, легкие повреждаются в 97,7%, сердце - в 1,3%,трахея и бронхи – в 0,6%, пищевод – в 0,4%. По нашим данным, повреждениялегких были у 97,4% раненых, ранения сердца – у 4,8% и ушибы сердца еще у5,2%, ранений трахеи, крупных бронхов – у 0,4%, ранения пищевода – у 0,4%.117Таким образом, при оказании помощи таким пациентам, основное вниманиенеобходимо сосредоточить на ранениях легких и сердца.Вид гемоторакса и пневмоторакса также определяют хирургическуютактику у раненых.
Практически всегда огнестрельные проникающие ранениягруди сопровождаются пневмогемотораксом. Так, по нашим данным у 220 (97%)раненых был пневмогемоторакс, у 7 (3,0%) он не развился в связи с плевральнымиспайками и ранением средостения без проникновения в плевральную полость, а у18 раненых (7,9%) гемопневмоторакс был двусторонним. При измеренииколичества удаляемой из плевральной полости крови выявлено, что у 92(40,5%)раненых гемоторакс был малым, у 72(31,7%) – средним и у 63(27,8%) – большими тотальным. Подавляющее число пневмотораксов были большими – 196(86,3%),краевых пневмотораксов было 28(12,3%). Закрытых пневмотораксов отмечено166(73,1%), а открытых - 58(25,6%).
Для открытых пневмотораксов былихарактерны множественные переломы ребер и обширные дефекты мягких тканейгруди. Напряженных пневмотораксов было всего 3(1,3%).Предложенный нами метод классификации ставит на первый планосновную причину гибели раненых (кровопотерю и шок) и ориентирует хирурговна возможные источники кровотечения.
Более того, у наиболее тяжелых раненыхимеется возможность стандартизировать лечение, уйти от больших операцийнеопытным молодым хирургам.Таким образом, раненые с огнестрельными проникающими ранениямигруди представляют собой неоднородную группу. Большая часть этих раненыхпри поступлении на этап хирургической помощи переживают травматическийшок. В таком состоянии раненые становятся чувствительными к малымвоздействиям, которые у раненых без шока не вызывают отрицательныхпоследствий.
К таким воздействиям можно отнести перекладывание пациента,введение в наркоз и травматичные этапы операции (торакотомия, лапаротомия,удаление органов, этапы операции связанные с кровопотерей). Указанныевоздействиянегативновлияютнауровеньартериальногодавления,волнообразные изменения которого (иногда до 100 мм.рт.ст) до 5-7 раз за период118операции говорят о нестабильности системы поддержания артериальногодавления и близости к гибели. Применение к таким раненым обычной тактикилечения (используемой к раненым без шока) приводит к высокой летальности.Так как основной причиной смерти раненых в острый период являетсякровопотеря, которая в свою очередь приводит к шоку и повышеннойчувствительности раненых к лечебным воздействиям, необходимо выработатьтактику лечения, направленную на остановку кровотечения в области груди идругих областях наименее травматичнымиспособами и быстро.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
