Диссертация (1173209), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В основной группе у 4 раненых выполнено выведениестом тонкой кишки, а у 2 - выполнили временную герметизацию кишки. Вконтрольной группе у 5 раненых выполненарезекция тонкой кишки сналожением анастомоза и у 1 выведена илиостома. Что касается резекций толстойкишки, то в основной группе рана толстой кишки либо ушивалась (приповреждении менее 1/3 диаметра кишки) – у 2 раненых, либо выводилась в видеколостомы – у 5 пациентов.
В контрольной группе 5 пациентам выполненырезекции толстой кишки, из которых 3 гемиколэктомии и 2 обструктивныерезекции по типу операции Гартмана.Такимобразом,восновнойгруппепроводилисьмероприятия,направленные на уменьшение травматичности и длительности операций наорганах брюшной полости, при этом надежно останавливалось внутрибрюшноекровотечение. Методикой damage control воспользовались в основной группе у 14раненых (у 12 – тампонада ран печени, у 2 – временная герметизация концовтонкой кишки). На рисунке 30 показана временная герметизация концов тонкойкишки как первый этап тактики damage control.Следующее наиболее частое сочетание повреждений – это огнестрельноепроникающее ранение груди и ранение конечностей. Таких сочетаний в основнойгруппе было 34 (огнестрельные переломы – у 22 пациентов), а в контрольнойгруппе 31 (огнестрельные переломы – у 18).
Основной задачей при раненииконечностей, у пациентов с нестабильной гемодинамикой является остановканаружного кровотечения при минимизации воздействия. Так, при отрывахконечностей или тяжелых переломах костей у 8 раненых в основной группеампутации проводились либо в виде первичной хирургической обработки раны с139остановкой кровотечения (у 2 пациентов), либо производились позже, послестабилизации гемодинамики (у 6).Рисунок 30. Временная герметизация концов тонкой кишки у пациента ссочетанным ранением груди и живота. Концы тонкой кишки перевязаны толстойнитью.В контрольной группе у 5 пациентов ампутации проводились илипараллельно, или вслед за операцией на органах грудной клетки. Так в основнойгруппе было отрыв бедра у одного пациента с двусторонним проникающимранением груди.
Расправить оба легких удалось двусторонним дренированиемплевральных полостей.Обработкураныпроизвелисцельюостановкикровотечения. В контрольной группе у одного пациента был отрыв стопы иогнестрельный перелом костей голени второй нижней конечности в сочетании согнестрельным проникающим ранением груди и средним гемотораксом.Одномоментно выполнено дренирование плевральной полости и ампутации наобеих нижних конечностях. Пациент выжил. У другого пациента контрольнойгруппы отмечался отрыв стопы и тяжелое торакоабдоминальное ранение. Лечение140такогораненогоприводимввидеклиническогопримерапримененияобщепринятой хирургической тактики.Клинический пример № 3. Младший лейтенант В., 30 лет, историяболезни №190, поступил в медицинский отряд специального назначения29.11.2002 г.
через 1 час 10 минут после подрыва на фугасе. На месте ранения наверхнюю треть левой голени наложен жгут, введено 2 мл 1% промедола. Припоступлении состояние крайне тяжелое. Заторможен, в контакт вступает струдом. Кожные покровы холодные на ощупь, бледные. Пульс 110 ударов вминуту.
АД на периферических артериях не прощупывается. При пальпацииопределяется подкожная эмфизема слева. Дыхание слева резко ослаблено. Животнапряжен, «доскообразный», резко болезненный во всех отделах. Положительнысимптомы раздражения брюшины. Над лоном рана 7 на 8 см, неправильнойформы загрязнена землей и обрывками одежды. В области мошонки ивнутренней поверхности левого бедра множественные раны без кровотечения.На верхней трети левой голени жгут. Левая стопа отсутствует, имеетсярваная рана нижней трети левой голени с выстоящими в рану костнымиотломками,безкровотечения.Прирентгенографииоргановгрудигидропневмоторакс и инородное тело слева.
В общем анализе крови гемоглобинсоставляет 127 г/л, гемотокрит 37%. Установлен предварительный диагноз:Минно-взрывноеранение.Тяжелоесочетанноеранениегруди,живота,конечностей. Осколочное проникающее ранение левой половины груди сповреждением легкого. Гемопневмоторакс. Осколочное проникающее ранениеживота с повреждением внутренних органов. Осколочное ранение мошонки,размозжение левого яичка. Отрыв левой стопы. Множественные осколочныеранения мягких тканей левого бедра. Травматический шок 3 степени.Травма крайне тяжелая: тяжесть состояния ВПХ- СП 39 баллов;тяжесть повреждений ВПХ-П(ОР )-26 баллов.
ISS – 48 баллов.В неотложном порядке выполнены следующие операции.1411. Дренирование левой плевральной полости в 7 межреберье по среднейподмышечной области. Получено 1500 мл сворачивающейся крови.2. Передне-боковая торакотомия слева. При ревизии выявлено до 1500 млкрови и сгустков, рана нижней доли левого легкого. Рана нижней доли ушитаручными швами. Удалено инородное тело – металлический осколок 3 на 3 на 5 см.3. Срединная лапаротомия. При ревизии выявлено около 1000мл крови исгустков, рана левого купола диафрагмы размером 8 на 7 см, разможжениеселезенки, рана печени, множественные (3) раны желудка, полный разрывпоперечно-ободочной кишки, множественные ранения и полный разрыв тонкойкишки.
Выполнено ушивание левого купола диафрагмы, резекция 1 метра тонкойкишки с наложением анастомоза бок в бок, спленэктомия, коагуляция итампонирование раны печени, выведение проксимального конца толстой кишки ввиде одноствольной колостомы.4. Первичная хирургическая обработка ран мошонки, удаление левого яичка.Первичная хирургическая обработка ран левого бедра.5. Ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети голени.Общая продолжительность операций составила 6 часов 50 минут. Впослеоперационном периоде состояние оставалось крайне тяжелым и через 12часов на фоне прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточностинаступила смерть раненого.Следующими по тяжести после отрыва конечности, можно считатьогнестрельные переломы костей конечностей.
В основной группе у 9 пациентовбыл перелом костей голени, у 6 перелом бедра, у 2 плеча, у 3 предплечья и поодному пациенту имели переломы костей стопы и кисти. В контрольной группе у3 имелся перелом костей голени, у 3 – перелом бедра, у 9 – перелом плеча, у 2 –перелом костей предплечья, и у 1 – перелом костей кисти. В основной группепациентам проводилась остановка наружного кровотечения и иммобилизацияконечностей гипсовой лонгетой или путем вытяжения. При стабилизациисостояния, применяли аппарат Илизарова или стержневую фиксацию отломковкостей конечностей аппаратом КСТ.142В контрольной группе операцию обычно заканчивали наложением аппаратаКСТ.Восновнойгруппеприраненияхкрупныхсосудовконечностейпроизводили их перевязку у 12 пациентов, а при угрозе ишемических осложненийнакладывали временный сосудистый шунт у 5 раненых.
В контрольной группепри ранении крупных сосудов конечностей накладывали сосудистый шов у 9раненых, выполняли аутовенозную пластику сегмента 2 пациентам.При продолжающемся наружном кровотечении из ран мягких тканейконечностей в основной группе проводили тампонаду ран.
В контрольной группечаще всего проводились первичные хирургические обработки всех ран мягкихтканей конечностей и кровоточащих и некровоточащих. Таким образомусугублялась кровопотеря и тяжесть операций у пациентов с нестабильнойгемодинамикой.Что касается ранений головы, то существенной разницы в тактике ведениятаких раненых не было. Операции проходили в виде первичной хирургическойобработки с целью остановки наружного кровотечения и далее пациентаэвакуировалинаэтапоказанияспециализированнойнейрохирургическойпомощи.
10 раненым с повреждением лица и шеи выполнена неотложнаятрахеостомия для профилактики асфиксии.Пациентов с сочетанным ранением позвоночника, также старалисьэвакуировать после стабилизации артериального давления. Необходимо отметить,что ранение позвоночника встретилось у 16 наших пациентов в основной группеи у 7 – в контрольной группе. При ранении грудного отдела позвоночника, крометак называемого «спинального шока», когда гемодинамика нестабильна в томчислеииз-занарушениятонусанижележащихсосудов,естьещепродолжающееся кровотечение из костной раны позвонка в плевральную полость.Так, в основной группе, по этим причинам погиб один раненый, а в контрольной 2 раненых, у одного из которых не выполнена торакотомия при продолжающемсявнутриплевральном кровотечении, а проводились реинфузии гепаринизированной143крови, у второго раненого из контрольной группы выполнена лобэктомия на фоненестабильной гемодинамики и кровоточащей костной раной позвоночника.Однако, необходимо отметить, что если раненый с повреждением грудногоотдела позвоночника дожил до госпитального этапа, значит компенсаторныхмеханизмов организма хватило для стабилизации гемодинамики в таких условиях.При адекватной остановке кровотечения, а также рациональной инфузионнотрансфузионной терапии, такие раненые должны выживать.Таким образом, в основной группе раненых проводилась хирургическаятактика и применялись технические приемы, направленные на уменьшениеоперационной кровопотери и агрессии при изолированных и сочетанныхогнестрельных проникающих ранениях груди и нестабильной гемодинамике.
Вконтрольной группе проводились операции по общепринятым методикам. Таккак, целью такой тактики было спасение жизни раненых, оценку эффективностипроводили по уровню послеоперационной летальности пациентов.В группе из 71 раненого погибли 7(9,9%) пациентов, из них 6 в первые часыпосле поступления, 1 на третьи сутки от отека головного мозга, после ОЧМТ,проникающего ранения черепа. Из 6 остальных, 1 погиб после ушивания раненияправого предсердия сердца в результате перерыва проводящих путей сердца, еще1 скончался после ушивания правого желудочка сердца через 1 час послепоступления. Таким образом, из 7 пациентов, от кровопотери и шока погибли 4.В контрольной группе из 67 раненых погибло 16 (23,9%) (р<0,05, посравнению с основной группой имеется значимое различие).
Из них, только водном случае причиной смерти стало ранение сердца, пациент умер на 6 часуоперации. После ушивания раны левого желудочка, выполнили лапаротомию инесколько часов пытались ушивать рану печени. В остальных случаях причинагибели раненых в основном кровопотеря и шок. Основные причины усугублениякровопотери и тяжести состояния в контрольной группе указывались ранее.Проводиласьвыжидательнаятактикау6раненыхспродолжающимсявнутриплевральным кровотечением. В этой связи необходимо отметить, что убольшинства хирургов [Бисенков Л.Н., 2000; Брюсов П.Г., 2001; Гуманенко Е.К.,144Самохвалов И.М.
2011] есть мнение о том, что неотложных торакотомий должнобыть 5-10% и количество крови, выделяемой из плевральной полости не должносмущать хирурга. Мы также считаем, что если раненый со стабильнойгемодинамикой поступает в операционную через 8-10 часов после ранения и придренировании у него получают 1л жидкой крови и даже 1,5 литра, при этом кровьне сворачивается, то это одна ситуация и здесь не нужна неотложнаяторакотомия. Но совершенно другая ситуация, когда через 1 час послепроникающего ранения в грудь, пациент с нестабильной гемодинамикой попадаетв операционную и при дренировании получают 800 мл сворачивающейся крови,то необходимо выполнять неотложную торакотомию. Если поступить по другомуи реинфузировать полученную кровь, то получим эффект усиления кровотеченияиухудшениясостояния.расправить легкое, но неДренированиеплевральнойполостипозволяетостановить кровотечение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
