Диссертация (1173209), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В таком случае кровотечение останавливаетсясамостоятельно и не требует дополнительного оперативного вмешательства дляего остановки. При поверхностных обширных ранах легкого и тем более примножественных, распространяющихся на две и более доли легкого поврежденияхобычно необходимо оперативное вмешательство для остановки кровотечения.Более того, хирург не встретится во время операции с отрывом легкого или егодолей от корня (третий вид по А.Н. Чистовичу и М.В. Святухину), так как такиепациенты не доживут до стационара.Таким образом, 69,6% повреждений легкого у умерших в лечебныхучреждениях имели первый тип в виде длинного узкого раневого канала впериферийной части легкого, в то же время определялось 13% поврежденийтретьего типа или обширных повреждений легкого.
У тех, кто погиб в лечебныхучреждениях, не наблюдалось ни ранений сосудов корня легкого, ни раненийсосудов средостения, однако, у 4 (16,7%) было ранение сердца. Всего у 2 (8,3%)погибших в лечебных учреждениях было ранение центральных отделов легкого.При анализе степени кровопотери у погибших определено, что у погибшихна поле боя преобладает кровопотеря до 1,5 литров, которая отмечена у 52 (63,4%160) человек, в то время как у умерших в лечебных учреждениях преобладаеткровопотеря более 1,5 литров — у 18 (75%). Таким образом, гибель раненых наполе боя связана с меньшим по объему, но быстрым кровотечением из крупногососуда и механизм смерти связан с острым дефицитом объема циркулирующейкрови и остановкой сердца. У умерших в лечебных учреждениях кровотечениеотмечено из мелких сосудов, оно пролонгированное и большее по объему, приэтом механизм смерти связан с развитием травматического шока.
Наши данныесоответствуют исследованию В.Л. Бялика (1949), который на опыте ВеликойОтечественной войны отмечал, что у 34% погибших на поле боя объемкровопотеринепревышал1литра,ноприэтом,кровотечениебылостремительным из крупного сосуда корня легкого или средостения. Ю.В.Гулькевич (1949), также описывал смерть от «острого кровотечения», котораянаступает от ранения крупных сосудов в течение нескольких минут или дажесекунд. Количество же потерянной крови в этих случаях невелико.
Механизмсмерти связан с недостаточным наполнением кровью сердца и его остановкой.При анализе непосредственных причин гибели раненых с огнестрельнымиранениями груди на поле боя определено, что основных причин три. Во первых,повреждения жизненно-важных органов у 33 (40,3%) раненых, при этомповреждения сердца — у 18 (22,0%), повреждения головы — у 11 (13,4%),разрушения грудной клетки — у 4 (4,9%). Во вторых, острая кровопотеря у 40(48,7%), при этом у 10 было ранение сосудов корня легкого, у 1 нисходящейаорты, у 5 сонных артерий, у 1 – подключичной артерии. Сочетание сповреждением грудного или шейного отдела позвоночника с повреждениемспинного мозга у этой категории погибших было в 11 случаях. Повреждениепозвоночника с повреждением спинного мозга всегда приводит к повреждениюсимпатического звена, поддерживающего уровень артериального давления приострой кровопотере, поэтому повреждение спинного мозга при ранениях,особенно в грудном и шейном отделе, значительно усугубляет состояниераненого и приводит его к гибели.
У 12 погибших на поле боя от остройкровопотери были тяжелые сочетанные ранения живота, таза или конечностей161(отрывы верхних и нижних конечностей, огнестрельные переломы бедреннойкости, плеча, костей голени). Таким образом, гибель от кровопотери на поле боясвязана, примерно в половине случаев, с ранением крупного сосуда (кореньлегкого, сосуды средостения, сонная артерия), другая половина связана ссочетанностьюранения,сповреждениемгрудногоишейногоотделапозвоночника с резким ухудшением гемодинамики, кровотечением в брюшнуюполость, а также наружным кровотечением при отрывах конечностей илиогнестрельных переломах длинных трубчатых костей.Третьей причиной гибели раненых в грудь на поле боя необходимо считатьострую дыхательную недостаточность у 9 (11,0%) человек.
У 5 погибших имелсядвусторонний большой или открытый пневмоторакс и причиной их гибели былаасфиксия. Еще у 4 погибших на вскрытии выявлена кровь в дыхательных путях взначительном количестве. Все эти погибшие имели сочетанное ранение шеи илилица с повреждением гортани или ротовой полости и основной причиной смертитаких раненых можно считать аспирацию крови с асфиксией.Наши данные по причинам гибели раненых на поле боя в целомсогласуются с, по данным В.Л.
Бялика (1949), который указывал, что источникомкровотечения у погибших на поле боя в 48,2% являлись сердце и крупные сосудысредостения, включая аорту. На втором месте стоят повреждения межреберныхсосудов в сочетании с периферическими отделами легких, они являлисьисточником кровотечения в 32,5% случаев. Изолированные ранения легких какисточник смертельного кровотечения на поле боя могут рассматриваться в 12,6%случаев, в основном при ранении центральных отделов легкого с повреждениемкрупных ветвей легочных сосудов.
Подключичные сосуды являлись источникомсмертельного кровотечения на поле боя в 5,1% случаев, а внутренние грудные идругие сосуды груди в 1,6%. В 3,5% случаев были обширные разрушения органовгруди с обильным кровотечением и еще в 8,5% открытый пневмоторакс.Обобщая, В.Л. Бялик считает, что 51,7% всех случаев, сопровождающихсяразрушением сердца и крупных сосудов средостения, а также обширнымиповреждениями органов груди, должны рассматриваться как безусловно162несовместимые с жизнью.
Близки к ним по тяжести двусторонние ранения груди соткрытым гемопневмотораксом, а также ранения корня легкого (из числа невошедших в группу с повреждением сердца), на долю которых приходится еще25,0%. При этом ранения легочной артерии и вен относились к ранению сердца исосудов средостения. Таким образом, в период Великой Отечественной войныболее 75% всех погибших от ранений груди на поле боя считались погибшими отранений не совместимых с жизнью.
Как становиться понятным, основныепричины смерти – это разрушение жизненно важных органов и кровопотеря.Смерть от асфиксии на поле боя и на этапах эвакуации занимала скромное место –0,9% и наблюдалась при ранении лица и шеи, когда аспирация крови, иногдарвотных масс или острый травматический отек гортани создавали препятствия ввоздухоносных путях. В настоящее время при террористических актах сприменением бомб 25% раненых погибает на месте от повреждений груди.
Приэтом, от повреждений крупных сосудов – 18%, сердца – 14%, ткани легких – 41%.При анализе причин смерти раненых в лечебных учреждениях определено,что таких причин четыре. В первую очередь кровопотеря с развитием шока у 16(66,6%) раненых, при этом смертельное кровотечение только у 2 (8,3%) раненыхбыло при изолированном ранении груди и связано с кровотечением измежреберных артерий и периферической раны легкого. У остальных 14 (58,3%),связано с сочетанностью ранения и длительными сложными операциями(пневмонэктомия, лобэктомия).
Сочетанное ранение позвоночника имелось у 2раненых, у 6 были торакоабдоминальные ранения, по 2 сочетались согнестрельными переломами бедра и плеча. Во вторых, у 6 (25,1%) умерших влечебных учреждениях, отмечали повреждения жизненно-важных органов, приэтом у 4 (16,7%) ранения сердца, у 1 (4,2%) - ушиб сердца, у 1(4,2%) — ранениеголовы. Остальные две причины связаны с ранними и поздними осложнениями.По одному раненому в грудь погибли в лечебных учреждениях от респираторногодисстресс-синдрома взрослых на 3 сутки после ранения и от абдоминальногосепсиса на 77 сутки после ранения.163Наши данные в целом соответствуют данным анализа Ю.В. Гулькевича(1949) по смертям раненых в грудь на уровне медико-санитарных батальонов впериод ВОВ.
Автор отмечал, что травма, как непосредственная причина смерти ввойсковом районе рассматривалась в 87,5% случаев, а осложнения ранений – в9,2%. Так до суток погибли 49,1%, от 1 суток до 3суток – еще 38,5%. Основнойпричиной смерти являлась острая кровопотеря и повреждения жизненно-важныхорганов.Как отмечает Robison P.D. et al. (1988) летальность после ранений груди вмирное время в стационаре достигает 2,3%, при ранении корня легкого до 30%,при ранении паренхимы легкого – 8.6%. По данным С.Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
