Диссертация (1173209), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Подолинского (2009),летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди мирного временидостигает 16,6%. Некоторые авторы приводят еще большие цифры, по даннымKarmy-Jones (2001), при проникающих ранениях груди летальность достигает19%, при тяжелой закрытой травме груди с повреждением легких, которым былавыполнена резекция легких - 68%. Имеются единичные случаи спасенияпациентов с повреждением верхней полой вены при поступлении пострадавшегов крупный медицинский центр через несколько минут после закрытой травмыгруди. По данным К.А. Апарцина и др.
(2007), а также А.А. Максина и др. (2009),при тяжелых сочетанных повреждениях мирного времени, причиной смерти впервые сутки является острая кровопотеря в 65%, повреждение головы – в 28%,асфиксия при легочном кровотечении – в 4%, полиорганная недостаточность. Какотмечает О.
Okoye (2013), при трансмедиастинальных ранениях и доставкепациентов в травмоцентр первого уровня в течение 20 минут, летальностьсоставляет 78,9%, а среди гемодинамически нестабильных раненых – 90%.Большинство авторов считают, что основными причинами гибели пациентов ссочетанными повреждениями в первые часы и сутки являются тяжелыеповреждения головы и кровопотеря, приводящая к шоку. В то же время, помнению С. Waydhas (1996) и С. Probst (2009), длительные операции скровопотерей и повреждением тканей также вносят свою лепту в раннюю гибельпациентов. Таким образом, как в мирное, так и в военное время, при164огнестрельных ранениях груди пострадавшие погибают от несовместимых сжизнью повреждений сердца и крупных сосудов средостения, острой кровопотерии шока, а также сочетанных ранений головы.
При этом, в литературе невстретились сообщения о спасении пациентов с повреждением легочных артериии вен. Наши исследования также указывают на то, что при ранении сосудов корнялегкого, раненые не доживают до оказания хирургической помощи и смертьнаступает быстро от острого кровотечения и дефицита ОЦК с остановкой сердца.Таким образом, абсолютное большинство раненых в грудь, которых можнобыло спасти (не принимая во внимание смертельные ранения жизненно важныхорганов) погибли от кровотечения из периферических отделов легкого и другихисточников из сочетанных областей. Переходя к лечебной тактике, нужноотметить, что при шоке необходимо быстро останавливать кровотечение и изорганов груди (периферический отдел легкого, грудная стенка) и из другихисточников кровотечения при сочетанных ранениях.При анализе анестезиологических карт раненых с огнестрельнымипроникающими ранениями груди определено, что пациенты с травматическимшоком чувствительны к «малым воздействиям», таким как перекладываниепациента на операционный стол, проведение вводной общей анестезии,выполнение этапов операций.Так, из 138 раненых в грудь, поступивших всостоянии травматического шока, при перекладывании на операционный стол, у119 (86,2%) было снижение АД на 10-20 мм.рт.ст., у 5(3,6%) зафиксированотерминальное состояние, у 2(1,4%) остановка сердечной деятельности.
При этом,у 89 пациентов, со стабильной гемодинамикой, только у 10(11,2%) былократковременное снижение уровня АД на 10 мм. рт. ст., а у 43(48,3%) отметилиповышение уровня артериального давления на 10-20 мм. рт. ст., в связи сусилением болевого синдрома. То, что перекладывание тяжелораненого в грудьпациента влияет на его состояние замечено еще в период Великой Отечественнойвойны.
А.А. Бочаров в 9 томе Опыта Советской медицины в ВОВ 1941-1945 гг.отмечает, что «... в операционной не надо спешить перекладывать раненого сносилок на операционный стол, ибо перемена положения такого раненого грозит165катастрофой вследствие падения сердечной деятельности, находящейся всостоянии крайней неустойчивости».При анализе анестезиологических карт раненых в грудь определено, что упациентов с шоком, уровень артериального давления на вводной анестезии падаетдо 60-70 мм.
рт. ст., в то время, как при стабильной гемодинамике, снижениеартериального давления или не происходит вовсе или снижение давлениякратковременно достигает 80-100 мм. рт. ст. Так, при шоке I степени у 39 (17,2%)раненых – АД до индукции 90 / 60 мм.рт. ст., после индукции 70/40 мм.рт. ст., пришоке II степени у 38(16,7%) раненых АД до индукции 80/50, при введении внаркоз уровень АД отмечался на цифрах 60/40 мм.
рт. ст. При шоке III степени у61 (26,9%) раненого АД до индукции 70/40, при введении в наркоз – АДсоставило 60/30 у 56 раненых и у 5 кратковременно не определялось. У пациентовсо стабильной гемодинамикой, только у 26 (29,2%) отмечалось снижениеартериального давления до 80/50 мм. рт. ст. в ответ на вводный наркоз.Проведен анализ воздействия оперативного пособия на раненого снестабильной гемодинамикой, для этого проанализированы результаты леченияпациентов в двух группах. В первую группу вошли пациенты с проникающимиранениями груди, сопровождающимися шоком — 67 человек.
Во вторую вошлипациенты с проникающими ранениями груди и стабильной гемодинамикой (89раненых). Определено, что не было существенных различий в степени тяжестиповреждений в сравниваемых группах. Так по шкалам кафедры ВПХ Военномедицинской академии ранения груди, сопровождаемые шоком и со стабильнойгемодинамикой относились к тяжелым, но существенно не отличались. Также неимелось существенных различий по шкалам AIS, ISS. Существенные различиябыли по шкалам шокогенности травмы СПбНИИ скорой помощи Джанелидзе, чтообъясняется значимым вкладом в показатель шокогенности уровня артериальногодавления и частоты пульса (первая группа — 20,3±3,7 баллов, вторая - 13,6±2,8).Таким образом, у раненых в шоке наиболее чувствительной является шкалашокогенности травмы.166Выполнен анализ проведенных операций в обеих группах, при этомопределено, что дренирования плевральной полости выполнены у 63(94,0%)раненых первой группы и у 74(83,3%) пациентов второй, неотложные и срочныеторакотомии — у 26(38,8%) и у 23(25,6%) соответственно.
Определено, чтовыполнено большее количество неотложных и срочных торакотомий у пациентовс нестабильной гемодинамикой. Это связано с тем, что получив кровь придренировании плевральной полости у раненого с шоком, чаще прибегали кторакотомии. При этом, у 18(26,9%) раненых в первой группе и у 22(24,7%) вовторой проводилась ручное ушивание ран легкого.
В группе раненых с шокомвыполнено 2 пневмонэктомии и 3 лобэктомии, при этом определено, что из этихраненых выжил только один после лобэктомии. Имеется разница междуоперациями на сердце. Так в первой группе ушиваний раны сердца было 2, тогдакак во второй – 6. Это объясняется тем, что при стабильной гемодинамике,ранения сердца оказываются точечными, обычно это непроникающие икасательныераненияпрофилактируетсердца.развитиеВтожетампонадывремя,перикарда.отверстиев перикардеУшиваниеоткрытогопневмоторакса выполнено у 11(16,4%) раненых первой группы и у 17(19,1%)второй. Первичная хирургическая обработка ран груди выполнена у 14(20,9%)пациентов первой группы и у 16(18,0%) второй.
Таким образом определено, что упациентов с нестабильной гемодинамикой выполнялись чаще неотложные исрочные торакотомии, при этом выполнялись 2 пневмонэктомии и 3 лобэктомии.В то же время, у пациентов со стабильной гемодинамикой отмечалось большеранений сердца.Проведен анализ операцийна других областях при сочетанныхповреждениях груди.Установлено, что большинство операций выполнено при сочетанныхранениях живота. Так лапаротомия проведена у 34 (50,7%) первой группы и у 35(39,4%) второй.
При проведений лапаротомии выполнена резекция тонкой кишкиу 9 (13,4%) первой группы и у 9 (10,1%) второй, резекция толстой кишки у 10(14,9%) и 7 (7,9%), ушивание ран печени у 22 (32,8%) и у 24 (27,0%),167спленэктомии у 7 (10,4%) и у 9 (10,1%), нефрэктомии у 6 (9,0%) и 6 (6,7%),ушивание ран желудка у 7 (10,4%) и у 10 (11,2%) пациентов соответственно.Таким образом, между группами имеется не существенная разница в операциях натолстой кишке, которых было больше в группе с нестабильной гемодинамикой.Кроме того, трепанации черепа выполнены у 2 (3,0%)раненых первойгруппы и у 2 (2,3%) второй, срочные трахеостомии при ранениях лица и шеи у 3(4,5%) и у 4 (4,5%), ампутации конечностей у 4 (6,0%) и у 3 (3,4%), стабилизацияпереломов костей конечностей у 11 (16,4%) и у 13 (14,6%), операции на сосудах у7 (10,4%) и у 8 (9,0%), первичная хирургическая обработка ран у 20 (30,0%) и у 29(32,6%) пациентов соответственно.При анализе летальности определили, что почти все погибшие приходилисьна группу раненых с шоком, так в первой группе умерли 17 (25,4%), а во второй 1(1,1%) раненых.
Таким образом, при тяжелых ранениях и общепринятойхирургической тактике именно фактор нестабильной гемодинамики являетсяопределяющим в прогнозе для жизни.При разработке классификации огнестрельных проникающих раненийгруди, считаем необходимым разделить ранения груди на смертельные инесмертельные. В период Великой Отечественной войны каждый третийпогибший на поле боя был с ранением груди (Бялик В.Л., 1949). По данным П.Г.Брюсова (2001, 2010), в период войны армии США во Вьетнаме (1968-1973 гг.)погибших с ранениями груди на поле боя насчитывалось 37%, у советских войск вАфганистане (1979-1989 гг.) - 31%, при проведении контртеррористическойоперации на Северном Кавказе (1994-1996 гг.) - 33,6%.
По нашим данным доэтапа хирургической помощи не доживают раненые с разрушением груднойстенки, повреждением сосудов корня легкого, полых вен, аорты, сквознымиранениями сердца. В литературе есть данные (опыт советской медицины в периодВОВ 1941-1945 гг.) о единичных случаях, когда раненые доживали до госпиталейс точечными ранениями аорты. Важным признаком огнестрельных ранений грудиявляется наличие шока. По данным Л.Н.
Бисенкова (2000) у 59,3% раненых,поступивших на этап квалифицированной хирургической помощи, отмечается168шок II-III степени или терминальное состояние. По нашим данным, приогнестрельных проникающих ранениях груди шок развивается у 60,8%пациентов, при этом шок 3 степени – у 26,9%. И здесь важно понять, какойисточник кровотечения вносит главный вклад в развитие шока.
По нашимданным, у раненых с шоком и проникающими ранениями в грудь, в 30% имеетсямалый гемоторакс, который не вызовет шок от кровопотери. Поэтому, по крайнеймере, у трети раненых в грудь шок обусловлен внегрудным источникомкровотечения. На этот факт необходимо обращать внимание при оказаниипомощи. Так как несвоевременно распознанное шокогенное кровотечение можетпривести к гибели раненого. Сочетанность ранений является важным фактором,влияющим на лечебную тактику. Е.К.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
