Диссертация (1173209), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Гуманенко (2011) считает, что 65%огнестрельных проникающих ранений груди являются сочетанными. По нашимданным 81,9% пациентов с ОПРГ имели сочетанные ранения, и надо учитыватьэтот факт при оказании помощи. Необходимо быстро остановить кровотечение внескольких областях, в том числе с применением тактики damage control. В рядеслучаев (тяжелое ранение головы, повреждение позвоночника) дальнейший исходопределяется сочетанным повреждением.Вид гемоторакса и пневмоторакса также определяют хирургическуютактику у раненых и важны в классификации ранений.
Практически всегдаогнестрельныепроникающиеранениягрудисопровождаютсяпневмогемотораксом. Так, по нашим данным у 220 (97%) раненых былпневмогемоторакс, у 7 (3,0%) он не развился в связи с плевральными спайками иранением средостения без проникновения в плевральную полость, а у 18 раненых(7,9%) гемопневмоторакс был двусторонним. При измерении количестваудаляемой из плевральной полости крови выявлено, что у 92(40,5%) раненыхгемоторакс был малым, у 72(31,7%) – средним и у 63(27,8%) – большим итотальным. Подавляющее число пневмотораксов были большими – 196(86,3%),краевых пневмотораксов было 28(12,3%). Закрытых пневмотораксов отмечено166(73,1%), а открытых - 58(25,6%). Для открытых пневмотораксов были169характерны множественные переломы ребер и обширные дефекты мягких тканейгруди.
Напряженных пневмотораксов было всего 3(1,3%).Предложенный нами метод классификации ставит на первый планосновную причину гибели раненых (кровопотерю и шок) и ориентирует хирурговна возможные источники кровотечения. Более того, у наиболее тяжелых раненыхимеется возможность стандартизировать лечение, уйти от больших операцийнеопытным молодым хирургам.Проведенный нами анализ патофизиологии «малых воздействий», позволилпредложить тактические решения и технические приемы, направленные науменьшение операционной агрессии у раненых с нестабильной гемодинамикой. Восновной группе у 68(95,8%) раненых выполнили дренирование плевральнойполости, у 25(35,2%) - неотложную и срочную торакотомию, у 18(25,4%)пациентов выполнили атипичную аппаратную резекцию легкого для остановкикровотечения, избегали проведения лобэктомий и пневмонэктомий, у 3(4,2%)пациентов ушили рану сердца.
По сравнению с контрольной группой значимобольше было атипичных резекций и меньше ручных ушиванию легкого. Восновной группе неотложная торакотомия проводилась при поступлении изплевральной полости 800 мл и более сворачивающейся крови. Остановкакровотечения из грудной стенки проводилась в обеих группах одинаковокоагуляцией или прошиванием межреберных мышц. Необходимо отметить, чтовопреки ожиданиям не встретилось большого количества поврежденныхмежреберных артерий. Так в основной группе у 5 раненых было повреждениемежреберных артерий, у 2 - внутренних грудных и у 1 - подключичной. Вконтрольной группе повреждение получили у 4 раненых межреберные артерии иу - 2 подключичные артерии, у 1 - подключичная вена. Также имелисьмножественные огнестрельные переломы ребер по паравертебральной линии сповреждением межреберных артерий у одного раненого со смертельнымкровотечением.
Остановка кровотечения из межреберных артерий проводилосьпутем прошивания и перевязки, также как и из внутренних грудных артерий.Двумпациентамизконтрольнойгруппыпроводилосьпротезирование170подключичной артерии аутовеной из внеплеврального доступа. Повреждениесосудов средостения нам не встретилось ни в основной, ни в контрольной группе.При сочетанных ранениях груди и головы 24(17,4%) пациентам выполненыоперации в виде первичной хирургической обработки с целью остановкинаружного кровотечения и далее пациента эвакуировали на этап оказанияспециализированнойповреждениемлицанейрохирургическойишеивыполненапомощи.10(7,2%)неотложнаяраненымтрахеостомиясдляпрофилактики асфиксии.В основной группе отмечалось 37(52,1%) сочетанных проникающихранений груди и живота, из которых 23 было торакоабдоминальных и 2абдоминоторакальных.
В контрольной группе сочетанных приникающих раненийгруди и живота было 35(52,2%), из которых 19 торакоабдоминальных и 4абдоминоторакальных.В случае сочетания огнестрельных проникающих ранений груди с ранениемживота, в основной группе проводили мероприятия по уменьшению тяжестисамой операции на органах брюшной полости. Во всех случаях, лечениесочетанных проникающих ранений груди и живота начинали с дренированияплевральной полости. При продолжающемся внутриплевральном кровотеченииили ранении сердца в первую очередь выполняли торакотомию и остановкукровотечения.В основной группе выполнено 12 лапароцентезов и 2лапароскопии, при этом удалось избежать диагностической лапаротомии у 9пациентов.Вконтрольнойгруппевыполнено10лапароцентезови2диагностические лапаротомии.
В основной группе выполнена тампонада раныпечени при лапаротомии у 12 раненых из 18, остальные раны ушивались в связи снебольшим размером. В контрольной группе у 22 пациентов проводилосьушивание печени и только у 3 раненых, после неудачных попыток, выполнилитампонаду раны печени. Методикой damage controlпри сочетанном ранениигруди и живота воспользовались в основной группе у 14(19,8%) раненых (у 12 –тампонада ран печени, у 2 – временная герметизация концов тонкой кишки).171Основной задачей при ранении груди и конечностей, у пациентов снестабильной гемодинамикой является остановка наружного кровотечения приминимизации воздействия. Так, при отрывах конечностей или тяжелых переломахкостей у 8 (11,3%) раненых в основной группе ампутации проводились либо ввиде первичной хирургической обработки раны с остановкой кровотечения (у 2пациентов), либо производились позже, после стабилизации гемодинамики (у 6).В основной группе 22(31,0%) пациентам проводилась остановка наружногокровотечения и иммобилизация конечностей гипсовой лонгетой или путемвытяжения.
При стабилизации состояния, применяли аппарат Илизарова илистержневую фиксацию отломков костей конечностей аппаратом КСТ.Восновнойгруппеприраненияхкрупных сосудовконечностейпроизводили их перевязку у 12(16,9%) пациентов, а при угрозе ишемическихосложнений накладывали временный сосудистый шунт у 5(7,0%) раненых.
Вконтрольной группе при ранении крупных сосудов конечностей накладывалисосудистый шов у 9 раненых, выполняли аутовенозную пластику сегмента 2пациентам. Таким образом, у 20(28,2%) раненых основной группы с сочетаннымповреждением груди и конечностей проведено лечение по методике damagecontrol.При применении рациональной хирургической тактики погибли 7(9,9%)пациентов, из них 6 в первые часы после поступления, 1 на третьи сутки от отекаголовного мозга, после ОЧМТ, проникающего ранения черепа. Из 6 остальных, 1погиб после ушивания ранения правого предсердия сердца в результате перерывапроводящих путей сердца, еще 1 скончался после ушивания правого желудочкасердца через 1 час после поступления. Таким образом, из 7 пациентов, откровопотери и шока погибли 4.
В контрольной группе погибли16 (23,9%)пациентов (р<0,05). Из них, только в одном случае причиной смерти сталоранение сердца, пациента умер на 6 часу операции.Применение тактики, направленной на уменьшение операционной агрессиипри адекватной остановке кровотечения у пациентов с огнестрельными172проникающими ранениями груди, сопровождающимися шоком позволиласократить послеоперационную летальность с 23,9% до 9,9%.173ВЫВОДЫ1. Установлено, что огнестрельные проникающие ранения груди при проведенииконтртеррористическихоперацийимеютопределенныеклиническиеособенности: в 97,0% сопровождаются гемопневмотораксом, в 81,9% являютсясочетанными и в 60,8% сопровождаются шоком, что подтверждает тяжелыйхарактер травмы и необходимость особого подхода в хирургическом лечении.2.
Показано, что смертельные ранения на поле боя целесообразно разделять наусловносмертельныеиабсолютносмертельные,приэтомабсолютносмертельными для раненных в грудь на поле боя являются несовместимые сжизнью повреждения сердца, головы и других жизненно-важных органов (40,3%),ранения крупных сосудов средостения с одномоментной массивной кровопотерейи остановкой сердца (21,9%). Условно смертельными являются сочетанныеповреждения с острой массивной кровопотерей (26,8%), двусторонние ранениягруди с пневмотораксом, повреждения лица и шеи с кровотечением вдыхательные пути и развитием асфиксии (11,0%), что говорит о возможностиспасения более трети раненых при своевременном оказании медицинской помощина поле боя.3. Установлено, что причинами летальных исходов на этапе квалифицированнойхирургической помощи стали травматический шок у 66,6% раненых, поврежденияжизненно-важных органов – у 25,0% и развившиеся осложнения – у 8,4%раненых, при этом шокв 12,5% случаев связан только с кровотечением вплевральную полость, а в 87,5% с кровотечением из разных областей присочетанных повреждениях, что свидетельствует о необходимости примененияхирургической тактики, направленной на быструю остановку кровотечения вразных областях.4.
Установлено, что внутриплевральное кровотечение у 87,5% умерших на этапеквалифицированноймедицинскойпомощивозниклоприповреждениипериферической части легкого, а у 8,3% из центральной части, без повреждения174крупных сосудов, что говорит о целесообразности использования атипичнойрезекции для быстрой остановки кровотечения из легкого.5. Выявлено, что у раненых с травматическим шоком как минимальныевоздействия, такие как перекладывание на операционный стол, вводная анестезия,так и длительные операции с дополнительной кровопотерей и удалением органовусугубляют нестабильность гемодинамики вплоть до терминального состояния игибели, что подтверждает необходимость хирургической тактики, связанной суменьшением операционной агрессии.6. Предложенная классификация огнестрельных ранений груди с учетомпатофизиологических механизмов и причин гибели раненых позволяет лучшеоценить тяжесть повреждения и эффективнее оказать помощь.7.
Результаты исследований показали, что классические приемы damage controlsurgery мало применимы при огнестрельных ранениях груди и наиболеерациональной формой уменьшения операционной агрессии является быстрый ипростой способ остановки кровотечения в виде аппаратной атипичной резекциилегкого, при этом необходимо избегать лобэтомий и пневмонэктомий, а в случаесочетанных ранений - использовать приемы damage control surgery на другихобластях, применение рациональной хирургической тактики позволило снизитьпослеоперационную летальность у раненых с шоком с 23,9% до 9,9% (р<0,05).175ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При поступлении в хирургический стационар пациентов с огнестрельнымипроникающими ранениями груди, необходимо выделить группу с травматическимшоком. Кровопотеря, приводящая к шоку, обычно связана с сочетаннымиранениями, поэтому необходимо осуществить остановку кровотечения в разныхобластях быстро и с помощью простых методов.2.Раненые с огнестрельными проникающими ранениями груди и шокомотвечают снижением артериального давления и даже остановкой сердца наперекладывания с носилок, на вводную анестезию, на длительные, травматичныеоперации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
