Диссертация (1173209), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Характеристика сочетанных огнестрельных проникающих раненийгруди в основной и контрольной группахСочетания областейОсновная группа (71)Контрольная группа (67)Голова и грудь12(16,9%)12(17,9%)Шея и грудь5(7,0%)7(10,4%)Живот и грудь37(52,1%)35(52,2%)Таз и грудь3(4,2%)2(3,0%)Позвоночник и грудь16(22,5%)7(10,4%)Конечности и грудь34(47,9%)31(46,2%)телар>0,05. Различия в группах незначимыПо степени шока обе группы также были сопоставимы.
Примерно вполовине случаев у раненых наблюдался тяжелый шок или терминальноесостояние, когда уровень систолического артериального давления был ниже 70мм.рт.ст. или не определялся вообще (таблица 31). Необходимо отметить, чтоданные цифры артериального давления, это первое измерение артериальногодавленияприпоступлениивстационарвприемномотделении.Притранспортировке в операционную, перекладывании и введении в наркоз,126показатели артериального давления менялись и шок первой степени очень быстромог перейти в шок второй или третьей степени.Таблица 31.
Степени шока у пациентов с огнестрельными проникающимиранениями груди в основной и контрольной группахГруппыШок IШок IIШок IIIТерминальноеЧСС 90-100ЧСС 100-120ЧСС 120-160состояниеСАД не нижеСАД 90-75САД 70-50Пульса нет, САД90 мм рт.ст.мм рт.ст.мм рт.ст.ниже 50 мм рт.ст.ШИ более 1,5ШИ – до 0,8ШИ – 0,9-1,2ШИ – 1,3-1,514 (19,7%)26(36,6%)20(28,2%)11(15,5%)19(28,4%)17(25,4%)22(32,8%)9(13,4%)Основная(71)Контрольная(67)р>0,05. Различия в группах незначимыПри оценке основной и контрольной групп по основным шкаламобъективной оценки тяжести травмы также различий не отмечалось (таблица 32).Таблица 32. Оценка тяжести травм различными шкалами в основной иконтрольной группе пациентов с огнестрельными проникающими ранениямигрудиШкалыОсновная группаКонтрольная группаВПХ-ОР9,7±1,89,8±2,122,1±3,820,3±3,7AIS4,2±1,24,1±1,1ISS28,0±4,227,6±3,9Шкала шокогенностиНИИ СП им.Джанелидзер>0,05.
Различия в группах незначимы127По данным шкал кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинскойакадемии ранения в обеих группах относились к категории тяжелых. При анализепо шкалам шокогенности травм, разработанным в НИИ скорой помощи им.Ю.Ю.Джанелидзе ранения имели сомнительный прогноз. По шкалам AIS и ISSповреждения были тяжелыми, а группы сопоставимыми.Таким образом, сравниваемые группы пациентов с огнестрельнымипроникающими ранениями груди, сопровождающимися шоком сопоставимы какпо тяжести состояния и нарушению гемодинамики, так и по сочетаниямповреждений и их тяжести. Отличными моментами в лечении этих раненых былатолько тактика и техника проведения операций в острый период.Как было показано в 3 главе, основным фактором, приводящим к гибелираненых в грудь, является кровопотеря.
В то же время, 85% раненых в грудьимеют сочетанные ранения. Основной целью хирургической тактики являетсяостановка кровотечения, как в области груди, так и в других областях принаименьшей дополнительной операционной травме.Как было указано выше, средних и больших гемотораксов и в основной и вконтрольной группе было примерно 2/3 из общего количества. Отсюда можносделать вывод, что, по меньшей мере, у 2/3 пациентов с огнестрельнымипроникающими ранениями груди и шоком, кровопотеря и связанная с нейнестабильность гемодинамики связаны с кровотечением в плевральную полость.Малый гемоторакс не может сам по себе вызвать шок и, значит у тех, у кого былмалый гемоторакс и шок, нестабильность гемодинамики связана с общейкровопотерей при сочетанных ранениях.В таблице 33 указаны оперативные доступы и приемы, использованные прилечении огнестрельных проникающих ранений груди.При установлении диагноза проникающего ранения груди, лечение вбольшинстве случаев начинали с дренирования плевральной полости.
В основнойгруппе дренировали плевральную полость у 68 пациентов. У двух раненыхлечение начали с неотложной торакотомии, еще у одного выполнена плевральная128пункция. В контрольной группе в 64 случаях начали с дренирования плевральнойполости, в 3 – с неотложной торакотомии.Таблица 33. Операции в грудной полости в основной и контрольной группахОперацииОсновная группа (71)Контрольная группа(67)68642526торакофренолапаротомия02Ушивание раны сердца32Открытый массаж сердца22Пневмонэктомия02Лобэктомия0318٭1Ушивание ран легкого3٭19Остановка кровотечения из983010111114Дренированиеплевральной полостиНеотложная и срочнаяторакотомия в т.ч.Атипичная резекциялегкого аппаратнаясосудов грудной стенкиУшивание печени идиафрагмыУшивание открытогопневмотораксаПХО ран груди٭р<0,05.
В основной группе значимо больше было аппаратных атипичныхрезекций легкого и меньше ручных ушиваний легкого по сравнению сконтрольнойПоказания к неотложной и срочной торакотомии имелись у 25 раненых восновной группе и у 26 пациентов контрольной группы. Показанием к129неотложной торакотомии в основной группе явились ранение сердца у 3пациентов, реанимационные мероприятия с открытым массажем сердца у 2пациентов, профузное внутриплевральное кровотечение у 20 пациентов. Вконтрольной группе ранение сердца было поводом к неотложной торакотомии у 2пациентов, еще у 2 выполнялся открытый массаж сердца, у 15 раненых былопрофузноевнутриплевральноекровотечениеивыполненанеотложнаяторакотомия, еще у 8 при получении 1000 мл крови и более из плевральнойполости выполнили реинфузию и предприняли выжидательную тактику в течениинескольких часов и при продолжающемся кровотечении и резком ухудшениисостояния выполнена уже срочная торакотомия.
Таким образом и неотложная исрочная торакотомия проводилась по поводу или ранения сердца, или профузногокровотечения из плевральной полости поэтому можно их рассматриватьсовместно.Однако, необходимо отметить, что при быстром (в течение часа послеранения) поступлении раненого в операционную и получении при дренировании800 мл и более сворачивающейся крови гораздо лучше выполнить неотложнуюторакотомию, остановить кровотечение и выполнить реинфузию, чем припродолжающемся кровотечении пытаться восполнять кровопотерю и проводитьвыжидательную тактику. По имеющимся в настоящее время взглядам наколичество выделяющейся из плевральной полости крови, выделение 1000 мл идаже 1500 мл одномоментно, не является показанием к широкой торакотомии[Бисенков Л.Н., 2000; Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011].
После полногоопорожнения плевральной полости необходимо в течение 1-2 часов наблюдать заколичеством получаемой крови. При выделении 300 мл в 1 час или по 250 мл за 1и 2 час принимают решение о проведении торакотомии. В то же время, прибыстром поступлении на этапы эвакуации (в течение 1 часа), и получении 700-800мл крови в сочетании с нестабильностью гемодинамики является по мнению И.М.Самохвалова (2011) показанием к торакотомии. Мы также согласны, что принестабильной гемодинамике и выделении из плевральной полости 800 мл крови,нужно решаться на торакотомию, несмотря на то, что это будет большей130операционной агрессией для раненого. По нашему мнению дополнительнаякровопотеря при промедлении с торакотомией является большей агрессией.Такая выжидательная тактика привела к гибели 6 пациентов контрольной группы,а еще у 2 развился свернувшийся гемоторакс, который потребовал отсроченнойторакотомии сдекортикацией легкого.В основной группенеотложнаяторакотомия проводилась при поступлении из плевральной полости 800 мл иболее сворачивающейся крови.
Как правило, в плевральной полости было ещеоколо 500 мл сгустков или более и кровотечение активно продолжалось из тканилегкого или грудной стенки. Таким образом, при наличии продолжающегосякровотечениягемодинамики,изплевральнойнеобходимополости,выполнятьнесмотрянеотложнуюнанестабильностьторакотомиюиостанавливать внутриплевральное кровотечение, это уменьшает кровопотерю упациента, находящегося на грани между жизнью и смертью и дает ему шансвыжить.При ранении сердца в основной группе проводилось ушивание раныправого желудочка у 2 пациентов и правого предсердия у 1 раненого.
Еще в 1случае, при нахождении осколка внутри миокарда левого желудочка и отсутствиикровотечения, отложили удаление осколка до этапа центрального госпиталя. Изэтих раненых погибли двое, пациент с ранением правого желудочка через 1 часпосле операции и пациент с ранением правого предсердия.
При наложении швовна миокард, происходила остановка сердца. По видимому, при затягивании швовна миокарде, компроментировались проводящие пути и происходила остановкасердца. Двое других выжили и поправились.В контрольной группе также проводилось ушивание ран сердца 2пациентам. У обоих были раны левого желудочка сердца. Один из раненых погибчерез несколько часов после операции на сердце во время выполнениялапаротомии и ушивания раны печени. В данном случае нужно было применитьметодику damage control и тампонировать рану печени.
А не увеличивать времяоперации и кровопотерю при скомпрометированном сердце и нестабильнойгемодинамике.131При кровотечении из раны легкого, даже если она находилась в области,близкой к корню легкого у раненых основной группы мы отказались отвыполнения лобэктомий и пневмонэктомий и останавливали кровотечениеатипичной резекцией легочной ткани или реже ушиванием раны легкого. Намприходилось иметь дело исключительно с ранением паренхимы легкого, так каквсе раненые с повреждением сосудов корня легкого погибают на поле боя.Необходимо отметить, что ранение легкого выглядит так, что у хирургов, редковстречающихся с огнестрельными ранениями легкого складывается мнение отяжелом разрушении легочной ткани и необходимости удаления доли легкого иливсего легкого.
На этот вид огнестрельного повреждения легкого указывает и Л.Н.Бисенков (2000). Автор также считает, что измененное легкое вполнежизнеспособно. На самом деле, здесь требуется только остановка кровотечения изпаренхимы легкого. Одним разом решая три задачи, а именно останавливаякровотечение из ткани легкого, устанавливая аэростаз и уменьшая времяоперации, мы пользовались в основном аппаратной атипичной резекцией легкого.Если кровотечения из легочной ткани не было, при нестабильной гемодинамике,мы не проводили ревизии и дренирование внутрилегочных гематом, а также незанимались удалением труднодостижимых и глубоколежащих инородных тел.Объем операции на легком ограничивался только остановкой кровотечения путемего аппаратной атипичной резекции или реже ручного ушивания.Клинический пример №1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
