Диссертация (1173209), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В свою очередь кровопотеря почти в42,5% случаев возникает при кровотечении из крупных сосудов груди или шеи, ав 57,5% связана с кровотечением при сочетанном ранении других областей, в томчисле усугубляясь повреждением шейного или грудного отдела позвоночника.Влечебныхучрежденияхкартинадругая.Наэтапеоказанияквалифицированной хирургической помощи 25% раненых с проникающимиранениями груди умирает вследствие повреждения жизненно важных органов(голова, сердце), а две трети – от шока из-за острой массивной кровопотери.
Приэтом, на 1 смертельное кровотечение в области груди, приходилось 7 связанных ссочетанным кровотечением из разных областей (рисунок 19). При этомподавляющее большинство кровотечений из легкого связано с ранами егопериферических отделов. Другими словами, до лечебных учреждений доживаютраненые с периферическими повреждениями легкого, слепыми или касательнымиранениями сердца, но с тяжелой кровопотерей, обусловленной сочетаниемранения груди, живота и конечностей.92Гибель в районе спецоперацийКровопотеря иостраясердечнососудистаянедостаточность(48,7%)Кровотечение из крупныхсосудовкорня легкогоисредостения(20,7%)Кровотечениеприсочетанныхранениях(28,0%)Остраядыхательнаянедостаточность(11,0%)Асфиксия придвустороннемпневмотораксе(6,1%)Аспирациякровью(4,9%)Ранения жизненноважных органов (40,3%)Разрушениегруднойстенки(4,9%)Ранениеголовы(13,4%)Ранениесердца(22%)Условно смертельныеранения (39%)Рисунок 18.
Основные причины гибели раненных в грудь на поле бояСмерть раненных в грудь на этапеквалифицированной медицинскойпомощиПоврежденияжизненно важныхорганов (25,0%)Повреждениеголовы (4,2%)Повреждениесердца (20,8%)Кровопотеря и шок(66,6%)Кровотечение присочетанныхранениях(58,3%)РДСВ(4,2%)Сепсис(4,2%)Кровотечение изпериферическойчасти легкого(8,3%)Рисунок 19.
Причины смерти раненных в грудь на этапеквалифицированной медицинской помощи.93Таким образом, раненные в грудь и на поле боя и в лечебных учрежденияхчаще погибают от пуль. При этом, пулевые ранения имеют сквозной характер, аосколочные в абсолютном большинстве случаев слепые. Взрывные повреждениягруди из-за своей тяжести встречались только на поле боя, до лечебныхучреждений такие раненые не доживали.Сторона ранения груди не имеет большого значения, имеется примерноравное количество погибших с повреждением разных половин груди и на полебоя и в лечебных учреждениях. Двусторонние повреждения груди у погибших наполе боя встречались в 3 раза чаще, чем в у умерших в лечебных учреждениях.Особую тяжесть придают двусторонним повреждениям чрезсредостенныеранения, которые были у 23,2% погибших на поле боя и у 12,5% умерших влечебных учреждениях.
Необходимо отметить, что все умершие в лечебныхучреждениях с двусторонним повреждением груди имели ранение черезсредостение.Сочетанный характер ранения имелся у 85,4% погибших на поле боя и у91,7% умерших в лечебных учреждениях. Преобладали сочетанные ранения 2 и 3областей у погибших на поле боя и у умерших в лечебных учреждениях, в то жевремя отмечалось большее количество повреждений 4 областей у погибших наполе боя, с сочетанным повреждением 5 областей до лечебных учрежденийраненые не доживали.сочетаннымПри этом на поле боя чаще погибали раненые сповреждениемголовы,шеиипозвоночника.Влечебныхучреждениях значимо чаще (в 50% случаев) были погибшие с сочетаннымповреждением в живот. Необходимо отметить, что все сочетанные ранения вживот у умерших у лечебных учреждениях были торакоабдоминальными.Огнестрельные проникающие ранения груди у пациентов, доживших дооказанияхирургическойпомощи,характеризовалисьпериферическимиповреждениями легких, отсутствием повреждений сосудов корня легкого исредостения.
При этом, значительные повреждения легочной паренхимы,связанныескасательнымипулевымиилимножественнымиосколочными ранениями составили 12,5% (3 раненых).слепыми94При разборе причин смерти на этапе хирургической помощи, необходимоотметить, что 25,1% смертей связано с непосредственным повреждениемжизненно важных органов (тяжелая черепно-мозговая травма и смертельныеранения сердца) и хирургическая тактика вряд ли исправит положение. В то жевремя 66,6% раненых в грудь погибли в лечебных учреждениях от кровопотери ишока. При этом, кровопотеря, связанная изолированно с ранением органов грудибыла только у 8,3% раненых. В остальных случаях речь идет о кровопотере ишоке при сочетанных ранениях.
Таким образом, абсолютное большинствораненых в грудь, которых можно было спасти (не принимая во вниманиесмертельные ранения жизненно важных органов) погибли от кровотечения изпериферических отделов легкого и других источников из сочетанных областей.Переходя к лечебной тактике, нужно отметить, что при шоке необходимо быстроостанавливать кровотечение и из органов груди (периферический отдел легкого,грудная стенка) и из других источников кровотечения при сочетанных ранениях.Необходимо изучить вопрос о быстрых и несложных противошоковых операцияхна органах груди и других областях общими хирургами.
Использованиюобщепринятой хирургической тактики у раненых с шоком и без шока, реакцииорганизма на травму и хирургическое вмешательство посвящена следующаяглава.95Глава 4. ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПЕРИОДА ПОСЛЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ(НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ГЕМОДИНАМИКИ И НИЗКАЯ УСТОЙЧИВОСТЬК ОПЕРАЦИИ)Как стало понятно из предыдущей главы, основная причина гибелипациентов с проникающими ранениями груди на госпитальном этапе – этотяжелая кровопотеря и инициируемый ею шок.
Принимая во вниманиесочетанный характер ранений, кровопотеря связана не только с кровотечением вплевральную полость или наружу из раны груди. Важное значение имееткровопотеря и при повреждении других областей.Следующим важным моментом при тяжелых ранениях, является то, что чемтяжелее ранение, тем организм чувствительнее к незначительным воздействиям,то есть к таким нагрузкам, которые в обычных условиях не оказывают наорганизм сколько-нибудь значимого действия.
Судить о таких воздействиях утяжелораненого необходимо по уровню артериального давления. Конечно,никому и в голову не придет проводить функциональные пробы с раненым втяжелом состоянии для выявления изменений артериального давления принебольших воздействиях. Но в процессе лечения есть такие нагрузки, которые вобычном состоянии не учитываются из-за своего малого воздействия, но которыесоставляют процесс лечения и позволяют выявить реакцию раненого на этидействительно малые, с позиции здорового человека, нагрузки. Первое из этихвоздействий, малых, но вызывающих большую реакцию является перекладываниепациента с носилок на операционный стол. Следующей функциональнойнагрузкой на организм раненого является вводная анестезия, которая обладаетмногокомпонентным действием, главным образом на центральную регуляцию.При введении в наркоз используются препараты, которые сами по себе способныснизить артериальное давление и оценивать их комплексное действие сложно.Чувствительными для раненого являются и травматичные этапы операции(торакотомия, лапаротомия, удаление и резекция органов, ампутации).964.1.
Лечение раненых в раннем периоде после ранений. Влияние малыхвоздействий на пациентов в травматическом шокеЦелью этого раздела исследования стало изучение влияния «малых»факторов на стабильность гемодинамики тяжелораненых с огнестрельнымипроникающими ранениями груди. Для этого изучено 227 анестезиологическихкарт, анализировали снижение АД при следующих манипуляциях и этапахоперации:перекладываниепациента,индукцияанестезии,выполнениетравматичных этапов операции.То, что перекладывание тяжелораненого в грудь пациента влияет на егосостояние замечено еще в период Великой Отечественной войны.
Вот какописывает А.А. Бочаров в 9 томе Опыта Советской медицины в ВОВ 1941-1945гг. таких раненых: «Безучастность, серопепельный цвет лица, цианоз, холодный,липкий пот, свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии раненого. В такихслучаях, прежде всего, следует предположить наличие большого открытогопневмоторакса или большого закрытого гемоторакса. … Помощь в указанныхслучаях должна оказываться с максимальной осторожностью. В операционной ненадо спешить перекладывать раненого с носилок на операционный стол.Необходимо подождать, пока хотя сколько-нибудь восстановятся его силы, ибоперемена положения такого раненого грозит катастрофой вследствие падениясердечной деятельности, находящейся в состоянии крайней неустойчивости».Приперекладываниинаоперационныйстолвибрационноеиортостатическое воздействие вызывает снижение артериального давления илидаже остановку сердца у тяжелораненых.
Измерение артериального давленияпроводилось в приемном отделении и далее при перекладывании с каталки наоперационный стол. Так, из 138 раненых в грудь, поступивших в состояниитравматического шока, при перекладывании на операционный стол, у 119 (86,2%)было снижение АД на 10-20 мм.рт.ст., у 5(3,6%) зафиксировано терминальноесостояние, у 2(1,4%) остановка сердечной деятельности. При этом, у 89пациентов,состабильнойгемодинамикой,толькоу10(11,2%)было97кратковременное снижение уровня АД на 10 мм. рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
