Диссертация (1173209), страница 17
Текст из файла (страница 17)
ст., а у 43(48,3%) было дажеповышение уровня артериального давления на 10-20 мм. рт. ст., в связи сусилением болевого синдрома (таблица 19).Таблица 19. Изменения гемодинамики у раненых при перекладывании наоперационный столГруппы раненыхСнижение АДПовышение АДАД не определяется наРаненые с шокомРаненые без шока(138 чел)(89 чел)119 (86,2%)*10 (11,2%)043 (48,3%)5 (3,6%)02 (1,4%)0периферических артерияхОстановка сердца*р<0,05Вводная анестезия проводилась путем введения фентанила, кетамина имиорелаксантов в обычных дозировках всем раненым. Уровень артериальногодавления корригировался путем восполнения объема циркулирующей кровиинфузией в центральную вену коллоидных и кристалоидных растворов пообычной схеме, а также введением симпатомиметиков. При вводном наркозе, упациентов с травматическим шоком отмечается снижение артериальногодавления.
Вводная анестезия проводится на фоне инфузионной терапии, поэтомуснижение АД не так заметно, как при перекладывании, но при внимательномрассмотрении, у пациентов с шоком, уровень артериального давления на вводнойанестезии падает до 60-70 мм. рт. ст., в то время, как при стабильнойгемодинамике, снижение артериального давления или не происходит вовсе илиснижение давления кратковременно достигает 80-100 мм. рт. ст.
Так, при шоке Iстепени у 39 (17,2%) раненых – АД до индукции 90 / 60 мм.рт. ст., послеиндукции 70\40 мм.рт. ст., при шоке II степени у 38(16,7%) раненых АД доиндукции 80/50, при введении в наркоз уровень АД отмечался на цифрах 60/40мм. рт. ст. При шоке III степени у 61 (26,9%) раненого АД до индукции 70/40, при98введении в наркоз – АД составило 60/30 у 56 раненых и у 5 кратковременно неопределялось. У пациентов со стабильной гемодинамикой, только у 26 (29,2%)отмечалось снижение артериального давления до 80/50 мм. рт. ст.
в ответ навводный наркоз.Для уточнения воздействия самого оперативного пособия на раненого снестабильной гемодинамикой, нами проанализированы результаты леченияпациентов в двух группах. В первую группу вошли пациенты с проникающимиранениями груди, сопровождающимися шоком. Их насчитывалось 67 человек. Вовторую вошли пациенты с проникающими ранениями груди и стабильнойгемодинамикой (89 раненых).
Для обеих групп раненых применялись общиеподходы к лечению, не было никакой разницы в технике и объеме операций,которые соответствовали положениям Указаний по военно-полевой хирургии(2000 г.). Сроки доставки на госпитальный этап, возраст и пол раненых в обеихгруппах не различались. Изолированных ранений было несущественно больше вовторой группе (таблица 20).Таблица 20. Характер огнестрельных ранений грудиГруппы раненыхКоличествоКоличествоВсегоизолированныхсочетанныхранений грудиранений грудипервая10(14,9%)57(85,1%)67(100%)вторая21(23,6%)68(76,4%)89(100%)Имелись не существенные различия в степени тяжести повреждений всравниваемых группах.
Так по шкалам кафедры ВПХ Военно-медицинскойакадемии ранения груди, сопровождаемые шоком и со стабильной гемодинамикойотносились к тяжелым, но существенно не отличались. Также не имелосьсущественных различий по шкалам AIS, ISS. Существенные различия были пошкалам шокогенности травмы, что объясняется значимым вкладом в показательшокогенности уровня артериального давления и частоты пульса (таблица 21).99Таблица 21.
Оценка тяжести ранений по шкалам объективной оценки тяжеститравмГруппыШкалаШкала шокогенностиШкалараненыхВПХСПбНИИ скорой помощиAISШкала ISSДжанелидзеПервая9,8±2,120,3±3,7٭4,1±1,127,6±3,9Вторая8,7±2,413,6±2,83,5±1,125,6±3,8٭р<0,05По количеству операций и объему вмешательств, группы сопоставимы(таблица 22).Практически всем раненым обеих групп выполнялось дренированияплевральнойполости,заисключениемтехслучаев,когданеотложнаяторакотомия выполнялась сразу при поступлении.Выполнено большее количество неотложных и срочных торакотомий упациентов с нестабильной гемодинамикой (38,8%). Это связано с тем, чтополучив кровь при дренировании плевральной полости у раненого с шоком, чащеприбегали к торакотомии. При этом, большая часть операций состояла в ручномушивании ран легкого.
В группе раненых с шоком выполнено 2 пневмонэктомиии 3 лобэктомии. Необходимо отметить, что из этих раненых выжил только одинпосле лобэктомии. Имеется разница между операциями на сердце. Так в первойгруппе ушиваний раны сердца было 2, тогда как во второй – 6.Это объясняется тем, что при стабильной гемодинамике, ранения сердцаоказываются несмертельными, обычно это непроникающие и касательныеранения сердца.Большой разницы между операциями при сочетанных повреждениях надругих областях тела в первой и второй группах нет, их количество примерноодинаково, так как не состояние раненого, а конкретное повреждение определяеттактику операций.100Таблица 22.
Операции у пациентов с огнестрельными проникающими ранениямигрудиОперацииПервая группаВторая группа(67чел)(89 чел)Дренирование плевральной полости63(94,0%)74(83,3%)Торакотомия неотложная и срочная26(38,8%)23(25,6%)Ушивание раны сердца2(3,0%)6(6,7%)Пневмонэктомия2(3,0%)0Лобэктомия3(4,5%)0Ушивание ран легкого18(26,9%)22(24,7%)Ушивание открытого пневмоторакса11(16,4%)17(19,1%)ПХО ран груди14(20,9%)16(18,0%)Лапароцентез9(13,4%)11(12,3%)Лапаротомия34(50,7%)35(39,3%)Резекция тонкой кишки9(13,4%)9(10,1%)Резекция толстой кишки и выведение стом10(14,9%)7(7,9%)Ушивание ран печени22(32,8%)24(27,0%)Спленэктомии7(10,4%)9(10,1%)Нефрэктомии6(9,0%)6(6,7%)Ушивание раны желудка7(10,4%)10(11,2%)Трепанации черепа2(3,0%)2(2,2%)Трахеостомии3(4,5%)4(4,5%)Ампутации конечностей4(6,0%)3(3,4%)Стабилизации переломов конечностей11(16,4%)13(14,6%)Операции на сосудах7(10,4%)8(9,0%)ПХО ран других локализаций20(30,0%)29(32,6%)При анализе летальности определили, что почти все погибшие приходилисьна группу раненых с шоком (таблица 23).101Таблица 23.
Количество погибших раненых в группахГруппы раненыхПервая группа (67)Вторая группа (89)Количество погибших16(23,9%)1(1,1%)٭٭Р<0,05Таким образом, имеются существенные различия в летальности у раненых вшоке и раненых без нарушения гемодинамики. Это иллюстрирует чтопереносимость операций в состоянии шока и стабильном состоянии различна.Действительно, если посмотреть, как умирали эти раненые, то окажется, что 12 изних погибли на операционном столе в течение 3-6 часов после поступления впроцессе методичного выполнения операций в объеме указаний по ВПХ.
У 6дренировали плевральную полость и, получив 1-1,5 крови, ждали, а оперировали,только тогда, когда резко ухудшилось состояние. Более того, у пациентов в шоке,даже небольшая потеря крови резко усугубляет состояние. В данном случае, какэтонепарадоксально,именновыполнениеторакотомиииостановкикровотечения будет меньшим воздействием на раненого, чем дополнительнаякровопотеря. Более того, их все-таки брали на срочную торакотомию, но уже вболее худших условиях и более чувствительными к операционной агрессии.Наверное, излишняя боязнь неотложных торакотомий и желание уменьшить ихпроцент служат в данном случае плохую службу.С учетом полученным нами данных об основных причинах гибели раненыхв грудь на этапе оказания хирургической помощи (у 66,6% - причина гибеликровопотеря, у 20,8% - смертельное ранение сердца), после интубации идренирования плевральной полости, именно уровень артериального давлениянеобходимо и правильно считать самым важным параметром.
Так как при егокритическом изменении возникает агональное состояние и смерть раненого.Конечно, предлагается множество других параметров, говорящих о тяжеститравмы и тяжести состояния организма, но те другие показатели либопроизводные от уровня артериального давления (темп диуреза, температура тела),либо говорят о тяжести состояния неизмеримо меньше. В последнее время102выделяется так называемая триада смерти при политравме: ацидоз, гипотермия икоагулопатия. Эти факторы играют решающее значение при нормализации АД ипульса.
К сожалению, на этапе квалифицированной хирургической помощи нетвозможности выявлять нарушения кислотно-основного состояния крови. У всехраненых в состоянии шока наблюдалась гипотермия, однако при анализе причингибели раненых необходимо отметить, что 21 из них погиб в течение несколькихчасов на фоне травматического шока и несовместимой с жизнью травмой сердца,еще один на третьи сутки от смертельной травмы головы и только у 2 раненыхразвились смертельные осложнения в виде РДСВ и сепсиса. Если же у раненого вгрудь удавалось нормализовать гемодинамику, то, как правило, через суткипроявления шока купировались, температура тела нормализовывалась и прогноздля жизни был глагоприятным. Что касается гипокоагуляции, на этапеквалифицированной хирургической помощи у всех раненых определяли времясвертывания крови (ВСК), время кровотечения (ВКР) и тромбоциты.
Однако припринятии решений для неотложных операций основным показателем считалиуровень артериального давления, который является очень чувствительнымпоказателем при разнообразных лечебных мероприятиях и может быть измеренбольшое количество раз. Для этапа квалифицированной хирургической помощиуровень артериального давления на наш взгляд при поступлении раненых стяжелыми сочетанными ранениями должен быть определяющим в их дальнейшемлечении.Уровень артериального давления является производным от сердечноговыброса, объема сосудистого русла или общего периферического сопротивленияи объема циркулирующей крови.
При торакальных ранениях, сопровождающихсятяжелой кровопотерей скомпрометированными являются два компонента:насосная функция сердца при его повреждении и критическое уменьшениеобъема циркулирующей крови. Как было показано в предыдущей главе, притяжелом ранении сердца раненые не доживают до госпитального этапа. То жесамоепроисходит,приранениикорнялегкогосбыстроймассивнойкровопотерей, которая приводит к смерти от остановки «пустого» сердца. Таким103образом, при поступлении пациента с огнестрельным проникающим ранениемгруди и шоком, мы чаще всего имеем дело с критическим дефицитом объемациркулирующейкрови.Вобычномсостояниипорогкомпенсации,препятствующий критическому снижению артериального давления высок иуровень АД стабилен.
В случае травматического шока, обусловленногокровопотерей, порог стабильности артериального давления очень низкий и любоедополнительное воздействие приводит к снижению артериального давления. Подвоздействием необходимо понимать, как дополнительную потерю крови, так иоперативное пособие.Воздействие на систему поддержания артериального давления длядекомпенсации у раненых в травматическом шоке потребуется значительноменьше, чем воздействие на здорового человека или раненого со стабильнойгемодинамикой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
