Диссертация (1173209), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Подобныйподход предложен нами в следующей главе. Кроме того, на передовых этапахработают хирурги, имеющие небольшой опыт в торакальной хирургии.Предложенная нами классификация может помочь им в выборе рациональнойхирургической тактики при лечении огнестрельных проникающих ранений груди.119Глава 5. ПРИМЕНЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ РАНЕНЫХ СОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПРОНИКАЮЩИМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ ИТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИКакпоказановпредыдущейглаве,пациентысогнестрельнымипроникающими ранениями груди и нестабильной гемодинамикой, чрезвычайночувствительны к различным воздействиям и плохо переносят длительные итравматические операции. Однако, до последнего времени не было Указаний повоенно-полевой хирургии, в которых был бы предложен дифференцированныйподход к хирургическому лечению у раненого со стабильной гемодинамикой ираненым в шоке.
В этой связи, применение методики damage control surgeru, вотдельныханатомическихобластях,пропагандируемойзарубежнымиинекоторыми нашими хирургами, это только решение части проблемы. Цельюдолжно быть общее уменьшение операционной агрессии у раненых в шоке, приадекватной остановке кровотечения. Причем уменьшение воздействия должнобыть как по интенсивности, так и по времени.Проведенныйнамианализпатофизиологии«малыхвоздействий»,изложенный в предыдущей главе, позволяет предложить хирургическую тактику,направленную на уменьшение операционной агрессии у раненых с нестабильнойгемодинамикой:1 Все операции, которые могут быть отсрочены и не связаны с остановкойкровотечения, должны быть выполнены позднее.
В эту группу входят первичнаяхирургическаяобработкараныбезнаружногокровотечения,ампутацииконечностей со жгутом, стабилизация переломов костей.2Припроникающихраненияхгруди,сопровождающихсяпневмогемотораксом, начинать операцию с дренирования плевральной полостиширокопросветными дренажами внутренним диаметром более 1 см. Припоступлении по дренажам 800 мл и более сворачивающейся крови одномоментно,120выполнять неотложную торакотомию, а реинфузию крови проводить послеостановки кровотечения в плевральной полости.3 Перекладывание и изменения положения тела раненых при шоке ипневмогемотораксенегативносказываютсянагемодинамике,поэтомуторакотомию выполнять переднебоковым доступом, а при остановке наружногокровотечения и ПХО ран не перекладывать больного.4 С учетом того факта что пациенты с ранением сосудов корня легкого икрупныхсосудовсредостениянедоживаютдоэтапаоказанияквалифицированной хирургической помощи, а также учитывая, что резекциидолей легкого и пневмонэктомии смертельны для раненых в состоянии шока,объемоперацииприторакотомиидолженбытьограниченостановкойкровотечения из периферической части легкого и грудной стенки путемаппаратной резекции легкого и прошивания мягких тканей грудной стенки.Остановка кровотечения должна быть адекватной и быстрой.
Установлениеокончательного аэростаза и удаление труднодостижимых инородных телплевральной полости, легкого и средостения у раненых в состоянии шока неявляется целью и может быть отложено до следующего этапа оказания помощи.Наличие инородного тела в области органов средостения при отсутствиирасширения тени средостения и перикарда, само по себе не является показанием кнеотложной операции.5 При огнестрельном ранении сердца, до госпитального этапа в основномдоживают раненые с непроникающими и точечными проникающими ранами вполость сердца. При ранении сердца, рана надежно ушивается с остановкойкровотечения. При наличии инородного тела внутри миокарда и отсутствиикровотечения, а также сложностях с поиском инородного тела и отсутствиивидимой раны сердца и крупных сосудов средостения, необходимо без долгойревизии закончить операцию.6.
При сочетанных проникающих ранениях живота, операции на органахбрюшной полости должны выполняться в виде остановки кровотечения ипрепятствии проникновения в брюшную полость содержимого полых органов. Из121паренхиматозных органов живота чаще всего повреждаются печень и селезенка.При этом, раны печени не ушиваются, а выполняется их тампонада. Как правило,при повреждении селезенки остановка кровотечения возможна только приспленэктомии. При ранении кишки, проводится прошивание аппаратом обеихконцов поврежденной кишки или выведение стомы. Удаление и резекцииорганов, наложение анастомозов у пациентов с нестабильной гемодинамикойнеобходимо избегать.
Таким образом, операции на органах живота проводятся попринципам классического damage control surgery.7. Остановка наружного венозного кровотечения должна проводиться ввиде тугого тампонирования ран. При артериальном кровотечении показанаперевязка сосуда, в крайнем случае, проводится шунтирование крупногомагистрального сосуда ПХВ трубкой от системы для переливания крови.8. При поступлении раненого в грудь в состоянии травматического шока вседиагностические и лечебные мероприятия следует проводить в операционной, бездополнительных перекладываний и перевозок между отделением интенсивнойтерапиейиреанимацией,рентгенологическимкабинетомикабинетомультразвуковой диагностики.Эти мероприятия уменьшают тяжесть операции у раненых с нестабильнойгемодинамикой и в то же время ликвидируют такой тяжело переживаемыйранеными фактор, как кровотечение и прогрессирующая кровопотеря.С целью проверки на практике этих положений, полученных нами на основеанализа причин гибели раненых в грудь и чувствительности раненых коперационной агрессии, была сформирована исследуемая группа из 71 пациента,лечение которых осуществлялось в соответствии с разрабатываемой концепциейуменьшения операционной травмы у раненных в состоянии шока.
Группойсравнения стали 67 раненых с огнестрельными проникающими ранениями грудии шоком, которым проводились стандартные операции.По полу и возрасту раненые не различались. В обеих группах были молодыемужчины, средний возраст которых в основной группе составил 26±3,5 лет, а вконтрольной 27±3,2 лет.122Очень важный критерий при тяжелых ранениях – это срок доставки догоспитального этапа. Сроки эвакуации до оказания хирургической помощи восновной и контрольной группах не различались. Средний срок доставкисоставил 1,4±0,5 часа в обеих группах. Как видно из таблицы 24, основная частьраненых поступила в течение первого и второго часа после ранения в обеихгруппах.Таблица 24 Сроки доставки раненых с огнестрельными проникающимиранениями грудиГруппыОсновнаяДо 1 часаВ течениеВ течениеПосле2часов4 часов4 часов(71)40(56,3%)18(25,3%)11(15,5%)2(2,9%)Контрольная (67)39(58,2%)17(25,4%)8(11,9%)3(4,5%)р>0,05.
Различия в группах незначимыПо виду ранящего снаряда, наличию сквозного ранения пациенты обеихгрупп также не отличались (таблица 25).Таблица 25. Характеристика огнестрельных проникающих ранений грудиГруппыОсновнаяПулевыеПулевыеОсколочныеОсколочныеслепыесквозныеслепыесквозные14(19,7%)21(29,6%)32(45,1%)4(5,6%)12(17,9%)24(35,8%)26(38,8%)5(7,5%)(71)Контрольная(67)р>0,05. Различия в группах незначимыСоотношение пулевых и осколочных проникающих ранений груди в обеихгруппах было одинаковое - примерно поровну. При ранениях пулями большебыло сквозных повреждений. Среди осколочных ранений преобладали слепыепроникающие повреждения груди.
Такой характер ранений отмечен нами в обеих123группах. В обеих группах преобладали осколочные слепые и пулевые сквозныеранения груди.Левосторонних ранений было больше в основной группе, а правостороннихв контрольной (таблица 26). Необходимо отметить, что различия в группах былинедостоверными. Двусторонних, наиболее тяжелых ранений насчитывалось 8 восновной группе и 6 в контрольной. При этом, двусторонних, проходящих изодной плевральной полости в другую, через органы средостения в обеих группахбыло по 3 раненых.Таблица 26.
Сторона ранения у пациентов с огнестрельными проникающимиранениями грудиГруппыСправаСлеваДвусторонниеОсновная (71)28(39,4%)35(49,3%)8(11,3%)Контрольная(67)31(46,3%)30(44,8%)6(8,9%)р>0,05. Различия в группах незначимыО тяжести повреждений в плевральной полости можно судить по степениколлабирования легкого и величине гемоторакса. Чаще всего в обеих группахвстречался большой пневмоторакс (таблица 27).Таблица 27.
Виды пневмоторакса у пациентов с огнестрельными проникающимиранениями груди в основной и контрольной группеГруппыраненыхОсновнаяМалыйБольшойОткрытыйпневмоторакс пневмоторакс пневмотораксКлапанныйпневмоторакс9 (12,7%)26 (36,6%)10 (14,1%)1 (1,4%)8 (11,9%)27 (40,3%)11(16,4%)1 (1,5%)(71)Контрольная(67)р>0,05. Различия в группах незначимы124В обеих группах было примерно равное количество наиболее тяжелых формпневмоторакса: отрытого (10 у пациентов основной группы и 9 в контрольной) иклапанного (по одному пациенту в каждой группе).В связи с тем, что пациенты находились в положении лежа наоперационномстолепри выполнении рентгенограмм,оценить величинугемоторакса по П.А. Куприянову не представлялось возможным. Величинугемоторакса оценивали по количеству удаляемой крови при дренировании илиторакотомии.Количество гемотораксов не совпадает с количеством раненых, так как и вконтрольной и в основной группе было ранение средостения, не проникающее вплевральную полость.
Кроме указанных в таблице 28, в основной группе было 2двусторонних малых и один двусторонний средний гемоторакс, а в контрольной,один двусторонний малый и один двусторонний средний гемоторакс.Таблица 28. Величина гемоторакса у пациентов с огнестрельными проникающимиранениями груди в основной и контрольной группеГруппаМалыйСреднийБольшойВсегогемотораксгемотораксгемотораксОсновная (71)22 (31,4%)23 (32,9%)25 (35,7%)70 (100%)Контрольная (67)19 (28,8%)21 (31,8%)26 (39,4%)66 (100%)р>0,05. Различия в группах незначимыБольшинство огнестрельных проникающих ранений груди в обеих группахбыли сочетанными (таблица 29).Таблица 29. Характеристика огнестрельных проникающих ранений грудиГруппы раненыхИзолированныеСочетанныеОсновная (71)10(14,1%)61(85,9%)Контрольная (67)10(14,9%)57(85,1%)р>0,05.
Различия в группах незначимы125Сочетания ранений разных областей в группах также сопоставимы. В обеихгруппах чаще всего ранения груди сочетались с ранением живота и конечностей,примерно у каждого пятого имелось ранение головы (таблица 30). Гораздо режебыли ранения груди и таза. Недостоверные отличия в группах только посочетаниям ранения груди и шеи, которых несколько больше в контрольнойгруппе и по ранениям груди и позвоночника, которых больше в основной группе.Необходимо отметить, что ранения позвоночника значительно утяжеляютсостояние раненых, негативно влияют на гемодинамику в связи с паретическимрасширением сосудов ниже места ранения и усугубляют имеющейся дефицитобъема циркулирующей крови.Таблица 30.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
