Диссертация (1173207), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Расположение яичка констатировано вмошонке у 4 (40%), в остальных случаях – 60% - в н/трети пахового канала.Подвижность гонады во всех случаях снижена, с выраженной асимметрией вотношенииконтралатеральнойстороны.Снижениеобъемагонадывыраженное констатировано у всех больных и составило в среднем поотношению к контралатеральной через 1 год 40,3±12,7% и через 7 лет49,8±14,1%. Структура паренхимы визуализируется как не изменённая толькоу двух (33,3%) пациентов, у большинства пациентов (66,6%) отмечена еенеоднородность с чередованием участков пониженной и повышеннойэхогенности (склероз). Капсула яичка утолщена у 4 пациентов при осмотречерез 1 год и у четырех через 7 лет. Структура семенного канатика во всехнаблюдениях не была нарушена.При оценке допплерографических критериев выявлено, что снижениескорости тестикулярной перфузии в анализируемой группе констатировано на38,9±9,1% через 1 год и 43,7±12,8% через 7 лет.
В режиме ЭД констатированообеднение кровотока. Скорости кровотока в артерии на уровне семенногоканатика отмечены сниженными на 22,5% и 29,1% соответственноанализируемому периоду, изменения Ri характеризуются снижением до 0,51 и0,55 соответственно. Примером является следующее наблюдение (рис 106).Рис 106. Больной В, 16 лет. В анамнезе заворот яичка в паховом канале на 360°.Длительность ишемии 11 часов. Выполнена деторсия с одномоментным низведением вмошонку и орхопексией. Срок катамнеза 13 лет. При исследовании яичко размерами26*18*16 мм (45% объёма контралатерального интактного), структура умереннонеоднородна.220Рецидивирующий заворот оценен через год у семи пациентов и через 7лет у пяти из девяти, наблюдавшихся в остром периоде. Расположение яичкаконстатировано в мошонке у всех пациентов.
Подвижность гонады снижена утрех больных, что обусловлено как двукратной перенесенной ишемией, так иповторным оперативным вмешательством (при введении в протокол веденияфиксации гонады при торсии как ишемизированной, так и контралатеральнойв последующем подобные ситуации не отмечались). Снижение объема гонадывыраженное констатировано у всех больных и составило в среднем поотношению к контралатеральной через 1 год 33,1±9,9% и через 7 лет40,2±11,2%. Структура паренхимы оценена как не изменённая у трехпациентов, у большинства пациентов (42,85%) отмечена ее неоднородность счередованием участков пониженной и повышенной эхогенности (склероз).Капсула яичка утолщена у двух пациентов при осмотре через 1 год и у двухчерез 7 лет.
Структура семенного канатика во всех наблюдениях не нарушена.При оценке допплерографических критериев выявлено, что снижениескорости тестикулярной перфузии в анализируемой группе констатировано на25,5±9,2% через 1 год и 29,9±10,1% через 7 лет. В режиме ЭД констатированообеднение кровотока у трех больных (42,85%).
Скорости кровотока в артериина уровне семенного канатика отмечены сниженными на 18,2% и 21,3%соответственно анализируемому периоду, изменения Ri характеризуютсянезначительным снижением - до 0,58 и 0,55 соответственно. Исходрецидивирующего заворота представляет следующий пример (рис 107).Рис 107. Больной М, 24 года.
Острый эпизод ишемии в возрасте 15 лет (степень торсии 360°,длительность ишемии 11 часов), рецидив эпизода торсии в 16 лет (степень торсии 360°,длительность ишемии 2,5 часа). Объем яичка 51% контралатерального, структуранеоднородна, определяются участки повышенной эхогенности в паренхиме – склероз.221Двухстороннийассиметричныйзаворотоценитьотносительноконтралатерального не представляется возможным ввиду заинтересованностиобеих гонад и, следовательно, критериев сравнения. Обобщенные данныеоценки результатов лечения атипичного заворота представлены в таблице 70.Таблица 70.Сравнительный анализ регистрируемых на УЗИ и УЗДГ исходов приатипичных формах заворота яичка.КритерийФорма заворота*оценкиЗСДИЗЗПКРЗ171717171001001001004040100100------------6060------4,2±5,3±3,7±4,6±40,3±49,8±33,1±40,2±гонады (%)0,61,10,91,012,714,19,911,2Подвижностьб/об/об/об/о↓↓б/об/о10,5210,5266,666,652,1552,155,4±0,96,2±1,238,9±43,7±25,5±29,9±9,112,89,210,1Расположениеяичкавмошонке (%)Расположениеяичкавпаховомканале (%)Изм.объемаИзм-я4,76% 4,76%структурыСнижение СК 4,9±0,в паренхимеИзм.кровотока5,9±1,80б/об/об/об/о↓↓↓↓б/об/об/об/о0,510,550,580,55б/об/об/об/о22,529,118,221,3вЭДИзм.
RiИзм.СКвсосудах СК* ЗСД – заворот со спонтанной деторсией, ИЗ –интермитирующий заворот; ЗПК –заворот в паховом канале; РЗ – рецидивирующий заворот.7.2.4. Ультразвуковая оценка яичка после выполнения орхопексии.Ультразвуковое исследование использовано в оценке состояния яичкапосле выполнения орхопексии в ближайшем и в отдаленном периоде. Во всехслучаях фиксирующая операция была выполнена либо в остром периоде, либо222через 5-10 дней после деторсии по купировании воспалительных измененийоболочек мошонки.
В ближайшем периоде через 1 месяц после острогоэпизода УЗИ проведено у 136 пациентов из 146 оперированных, среди нихпосле фиксации ишемизированного яичка у 48 из 52 и при фиксацииконтралатерального у 88 из 94. В отдаленном периоде (через 1-7 лет послеоперации) исследование выполнено у 126 пациентов из 146 оперированных,среди них после фиксации ишемизированного яичка у 48 из 52 и при фиксацииконтралатерального у 78 из 94. Проведение исследование преследовало цельвыявления на различных этапах возможных негативных последствийорхопексии - воспалительной реакции тканей на шовный материал,реактивный орхоэпидидимит, лигатурные гранулемы, атрофия яичка и т.д.Проведено сравнение результатов в основной группе и равнозначнойконтрольной в которой орхопексия не выполнялась – 41 пациент в сроки через1 мес после ишемии и 37 пациентов в отдаленном периоде.
При сравнениииспользованы следующие критерии– потеря объема (усредненная),расположение яичка, подвижность при провокации датчиком кремастерногорефлекса, наличие визуализируемых лигатур, гранулем, воспалительнаяинфильтрация. Сравнение результатов представлено в таблице 71.Таблица 71.Ультразвуковая оценка фиксации яичка в ближайшеми отдаленном послеоперационном периодеКритерийСроки оценки результатаФиксацияФиксацияишемизированноконтралатеральнго яичкаого яичкаГруппа контроляБлижаОтдалеБлижаОтдалеБлижаОтдалейшиенныейшиенныейшиенные4848887841375,77±23,6±5,27±24,3±5,82±25,1±1,22%3,23%1,21%3,75%1,25%4,11%11,3±10,2±12,1±11,1±11,7±11,0±1,41,51,11,51,51,1Асимметрия индекса0,67±0,65±0,66±0,67±0,66±0,66±резистентности (Ri)*0,150,110,140,100,090,13Кол-о больныхПотеря объема гонады (%)*Асимметрия линейнойскорости кровотока (см/с)*223Расположение яичка100%95,84%100%92,38%100%94,60%4,16%2,08%4,54%1,28%4,87%2,70%4,16%2,08%1,13%---------2,08%---------------анатомически правильноеСнижение подвижности припровокации датчикомкремастерного рефлексаВизуализируемые лигатуры,гранулемыВоспалительнаяинфильтрация мягких тканей* - значения приведены обобщенно для группы без разделения на подгруппы с учетомвозраста пациентов.Рисунок 108 демонстрирует капсулированную лигатуру у нижнегополюса яичка.Рис 108.
Больной М, 15 лет, 1 год после деторсии заворота яичка и выполнения фиксации.Визуализируется плотная гранула размерами 2*4 мм в области наложения швов.Структура яичка и окружающие ткани не изменены.Из полученных данных следует, что потеря объема гонады прификсации гонады и без таковой не имеет статистически достоверного различияинеопределяетсявыполненнойорхопексией.Допплерографическиепоказатели - скорость тестикулярного кровотока и индекс резистентности неимеют достоверных различий во всех группах как в ближайшем, так и вотдаленномпериоде.Расположениеяичкаанатомическиправильноевертикальное у дна мошонки отмечается во всех группах в 92-95% и так же неимеет статистически достоверного различия.
Снижение подвижности яичка,определимое при провокации датчиком кремастерного рефлекса так жеотмечается в практически равнозначном проценте случаев и не отличаетсядостоверно, т.е. фиксация яичка определяется перенесенным вторичным224воспалительным процессом с развитием спаек в серозной полости, а невыполнениеморхопексии.Фиксировавшиесявредкихслучаяхвизуализируемые лигатуры и гранулемы при сканировании в ближайшемпослеоперационном периоде в отдаленном не выявляются, что говорит обареактивности применяемого шовного материала.
Таким образом, прилучевом исследовании негативного воздействия на гонады выполненияфиксирующей операции не определяется, а эффективность подтверждаетсяотсутствием рецидивов и двухсторонней асинхронной торсии.7.3. Репродуктивный катамнез.7.3.1. Оценка половой и репродуктивной функции клиническая.Из 157 исследованных пациентов в возрасте от 18 до 33 лет 146 велирегулярную половую жизнь, продолжительность которой составляла отдебюта до оценки катамнеза от 1 года до 17 лет. Из их числа в официальномбрак состояло 67 осмотренных мужчин. При отсутствии предохранения иисключениирепродуктивнойпатологиипартнершивтечениигодабеременность наступила в 27 парах из 39 (69,2%), что несколько нижеусредненных данных популяции и данных приводимых ВОЗ.7.3.2.
Оценка иммунологического статуса в отдаленном периоде.Проведена оценка уровня АСАТ в отдаленном периоде послеперенесенной острой тестикулярной ишемии. Через 1 год после острогоэпизода АСАТ крови оценены у 147 пациентов. Распределение форм заворотаследующее: неполный заворот яичка - 17, полный I, II, III степенисоответственно 35,37 и 12, интермиттирующий – 17, рецидивирующий - 10,заворот со спонтанной деторсией – 14, заворот в паховом канале - 5.
Через 5лет после острого эпизода АСАТ крови оценены у 104 пациентов.Распределение форм заворота: неполный заворот яичка - 10, полный I, II, IIIстепени соответственно 25,27 и 9, интермиттирующий – 12, рецидивирующий- 8, заворот со спонтанной деторсией – 9 заворот в паховом канале - 4.Значения АСАТ крови при различных формах и сроках оценки показаны втаблице 72.225Таблица 72.АСАТ крови в отдаленном периоде у пациентов с заворотом яичка.СрокНеполнЗаворотЗаворотЗаворотИнтер Рециди-Заворот ЗаворопослеыйIIIIIIми-вирующсотвстепенистепенистепениттируийспонтапаховоющий заворотнноймзавордеторси каналеотейишеми завороти1 год5 лет24,1±19,2±21,4±26,1±18,9±18,1±22,7±21,4±5,45,93,79,77,26,58,27,122,2±19,9±19,2±25,9±18,3±19,2±21,9±20,6±7,14,36,88,15,14,85,56,7За период после острого эпизода до оценки титров АСАТ в отдаленномпериоде у всех пациентов отсутствовала какая-либо патология, которая моглабы отразится на результатах оценки.
Во всех случаях оценки АСАТ вотдаленном периоде ни у одного больного не отмечено повышение титра вышеграницы нормы. Статистически достоверная разница между формами заворотатак же отсутствует в оба периода оценки. Проведено сравнение уровня АСАТв зависимости от результатов лечения в периоде острой ишемии (табл. 73).Таблица 73.Изменения АСАТ в отдаленном периоде острой тестикулярной ишемии взависимости от исхода.СрокСохранение гонадыУдаление гонады вУдаление гонадыостром периодепри атрофии1 год24,4±6,2 Ед/мл21,7±5,4 Ед/мл24,7±7,7 Ед/мл5 лет22,8±5,9 Ед/мл23,7±8,1 Ед/мл24,2±8,5 Ед/млИз полученных данных следует, что отличия уровня АСАТ приразличных исходах минимальны и не являются статистически достоверными.У 35 пациентов старше 18 лет были оценены АСАТ спермы спроведением МАР-теста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
