Диссертация (1173207), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Всем им проведено клиническоеобследование, УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка и семенного канатика,оценка реологических параметров.Во всех случаях заворота яичка начало заболевания условно относили кпервым часам жизни или интранатальному периоду, т.к. грань между пре - ипостнатальным перекрутом условна и дифференцировать ее практическиневозможно.
Клиническая характеристика данной группы пациентов описананесколько выше. Во всех наблюдениях была исключена какая-либосопутствующаяпатология,измененийгемодинамикиилиизмененияреологических показателей крови. Уровень гематокрита составлял в среднем58,4±5,4%.Лучевое исследование проведено всем больным. Отмечено отсутствиеперфузии в паренхимегонады,предположен еенекроз.Типичныеультразвуковые симптомы заворота отмечались с гораздо меньшей частотой,чем у старших детей.
Трудности диагностики и недостаточные возможности192лучевой диагностики в обсуждаемом возрасте позволили установитьистинный диагноз на уровне направляющих учреждений только в 12,5%случаев, а при на специализированном этапе оказания помощи - у 81,25%пациентов.Тромбоз сосудов семенного канатика (ТССК) констатирован у пятипациентов, все они были госпитализированы в клинику после перевода изродильных домов в возрасте до 2 суток жизни.
Клиническая картина так жебыла неспецифической и не имела характерных черт.У всех пяти детей имела место истинная гиперволемическаяполицитемияразличнойвыраженности,обусловленнаяразличнымипричинами. Уровень гематокрита составлял в среднем 79,2±7,2%, чтопозволило нам трактовать данную картину как проявление синдромаполицитемии новорожденных. В одном случае изменения реологии кровисочеталось с незначительной клинически не значимой компрессией половыхорганов в родах, не сопровождающейся макроскопическими признакамиповреждения.
У одного ребенка констатировано нарушение церебральногокровообращения,обусловленноенарушениямиреологиикрови.Кнстатирована клинически явная фоновая патология.Возраст установления диагноза составил 29,4 ± 1,2 часа, что связано сконцентрацией внимания на транзиторных состояниях новорожденного исмазаннойклиническойпредшествоваликартине.вторичныеУ4-хвоспалительныемальчиковизменениядиагностикемошонки,возникающие в этом возрасте достаточно быстро.Предоперационныйпериодуобсуждаемыхдетейосложнялсянеобходимостью проведения изоволемической гемоделюции, пролонгируясрок предоперационной подготовки еще в среднем на 6-8 часов.При проведении УЗИ и УЗДГ у больных яички определялись в типичномместе и правильном положении, не наблюдалось характерных симптомовзаворота яичка - извитости семенного канатика и прерывистости кровотока внем.
Перфузия не определялась при эхолокации у всех больных уже на уровневнутреннего пахового кольца.Выше представленные данные позволили нам в четырех наблюденияхиз пяти на основании сопоставления анамнеза, клинических данных193(гиперволемическая полицитемия, сопутствующая и фоновая патологи),ультразвуковых данных (прекращение перфузии яичка в сочетании сотсутствием характерных УЗИ - симптомов заворота яичка) и лабораторныхпоказателей (признаки полицитемии) данных заподозрить истинный диагнозискорректироватьвмешательствохирургическуюнесколькоотсроченотактику,послевыполнивоперативноесоответствующейобщейподготовки пациента с меньшими анестезиологическими рисками.
Всембольным проведена орхофуникулэктомия по причине констатации некрозаяичка, что говорит о пренатальном характере тромбоза, исключающемсохранение тестикулы. Таблица 59 представляет диагностические критерииобсуждаемых состояний.11Таблица 59.Дифференциально-диагностические критерии заворота яичка и тромбозасосудов семенного канатика у новорожденных.Заворот яичкаКритерийТромбоз сосудовсеменного канатикаГиперволемическаяполицитемияснет40%58,4±5,4%79,2±7,2%81,25%Нет81,75%Нет75%100%87,5%100%18,75%Нетклиническими проявлениямиУровень гематокритаПоперечное или косое положение яичкав мошонкеСтрангуляция(извитость)семенногоканатикаОтсутствие тестикулярного кровотокаПрекращение кровотока в семенномканатикенауровневнутреннегопахового кольцаПрекращениекровотокавместестрангуляции семенного канатика5.3.
Особенности хирургической тактики при завороте яичка уноворожденных.Всем пациентам оперативное вмешательство было выполнено экстреннопо стабилизации физиологических неонатальных состояний, срок до операцииЩедров Д.Н. «Дифференциальная диагностика заворота яичка в неонатальном периоде». Журнал «Здоровьеи образование в XXI веке» 2017 г. Том 19, № 5.
С. 41-45.11194составлял 4,1±0,8 часа. Принятую в некоторых клиниках тактику выполненияоперации экстренно в первые сутки и отсрочено при большей длительностизаболевания считаем несостоятельной у новорожденных, т.к. срок заболеванияопределяется очень относительно, а констатация некроза тестикулы вобсуждаемойвозрастнойгруппечастосопровождаетсяложноположительными заключениями.Закрытая мануальная деторсия проведена шести пациентам при срокезаболевания до 30 часов. Обращает внимание тот факт, что остаточная торсияконстатирована интраоперационно у четырех пациентов, а по данным УЗИ иУЗДГ в динамике признаки остаточной торсии отмечены только у одногопациента.
Градус остаточной торсии в данной возрастной группе – 120 –наибольший во всех возрастных периодах. При интраоперационной оценкестепени торсии ее градус составил от 360º до 1440º (525 ± 44º), чтосущественно больше, чем в старшем возрасте (440 ± 28º). В четырнадцатислучаях отмечен некроз яичка – выполнена орхофуникулэктомия (рис. 84,85).В одном наблюдении отмечен казуистический случай двухстороннегосинхронного заворота яичка (рис. 86). 12Рис 84. Больной А, срок заболевания 2 суток. Заворот яичка на 720°. Некроз яичка.Шорманов И.С., Щедров Д.Н.
«Двухсторонний заворот яичка у новорожденного» Журнал«Экспериментальная и клиническая урология» 2017 г., № 2, С. 126-127.12195Рис 85. Больной С, срок заболевания 4 суток. Некроз яичка с вторичными воспалительнымиизменениями мошонки. Наложения фибрина на яичке.Рис 86. Больной Н, 7 суток.
Двухсторонний синхронный заворот яичка на 720° с некрозом.Выполнена двухсторонняя орхэктомия.У одного пациента при критической ишемии гонада была оставлена,однакоотрицательнаядинамикавынудилавыполнитьповторновмешательство через 4 суток, завершившееся орхэктомией. Шести пациентам(средний срок заболевания 22,2±2,6 часа) при отсутствии тестикулярногокровотока при лучевой оценке жизнеспособность клинически была оцененакак сомнительная. Яички сохранены, при последующем наблюдении перфузиячастичновосстановлена.Вовсехслучаяхпроведенафиксацияконтралатерального яичка по нашей патентованной методике.
Результатыхирургического лечения представлены в таблице 60.Таблица 60.Сравнительный анализ особенностей заворота яичка в неонатальномпериоде и старших возрастных группах.КритерийНоворожденныеДети старшеговозрастаСрок заболевания до поступления25,3 ± 1,2 часа19,7 ± 2,2 часа196Срок от поступления до операции4,1 ± 0,8 часа1,3 ± 0,3 часаЭффективность мануальной деторсии33%33-54%Градус остаточной торсии120°135-75°Средняя степень заворота525 ± 49º440 ± 31º71,42%42,41%Частота орхэктомииОпыт работы с пациентами раннего возраста позволяет отметитьнекоторые характерны особенности:- длительность пребывания в стационаре до операции возрастает относительнодетей старшего возраста, что связано с трудностями диагностики инеобходимостью значительной подготовки пациента с учетом фоновыхсостояний новорожденного- мануальная деторсия имеет крайне низкие возможности в снижениитестикулярной ишемии.
Обусловлено данное положение значительнымсроком заболевания и, как следствие, выраженными воспалительнымиизменениями мягких тканей. Данное состояние не позволяет ее рекомендоватьу новорожденных.- большая степень заворота, обусловленная большей подвижностью гонады иоболочек мошонки- большая частота органоуносящих операций, обусловленная сочетаниемранее приведенных причин. 135.4.
Заключение.Заворот яичка у новорожденных достаточно частое состояние, имеющеесвои характерные особенности клиники, диагностики и лечения. По своимисходам данный вид заворота наиболее неблагоприятен. Опыт лечения ианализ полученных данных позволяет сделать следующие выводы:- лучевая диагностика в данной возрастной группе затруднена, высока частоталожноположительных некрозов гонады – 14,29% - что необходимо учитыватьпри выборе хирургической тактики.Шорманов И.С., Щедров Д.Н. Ворчалов М.М. «Особенности лечебно-диагностической тактики уноворожденных с синдромом острой мошонки» Журнал «Экспериментальная и клиническая урология».
2015г. № 3, С. 96-99.13197- дифференциальная дооперационная диагностика заворота яичка и тромбозасосудов семенного канатика возможна, что позволяет корректироватьсрочность вмешательства сообразно с диагнозом.- эффективность мануальной деторсии относительно не высока, реальнаяостаточная торсия, отмечаемая интраоперационно, существенно выше, чемдиагностируемая на контрольном УЗИ, что требует незамедлительноговыполнения операции.- данная группа пациентов наиболее тяжела по своим исходам, однако присвоевременной диагностике и верном выборе хирургической тактики естьзначительная вероятность сохранения гонады.198ГЛАВА 6.ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ, ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС ИИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕПЕРЕНЕСЕННОГО ЗАВОРОТА ЯИЧКА.6.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
