Диссертация (1173207), страница 29
Текст из файла (страница 29)
При первичном эпизоде162срок ишемии до госпитализации в клинику составил 15,5± 1,1 часов (p<0,5).Ля перекрута контралатеральной гонады этот период сократился до 6,5±0,6часов (p<0,5), что свидетельствует о настороженности родителей, пациентов имедицинского персонала с учетом данных анамнеза.Диагностика заворота при обращении с торсией контралатеральногояичка практически не вызывала затруднений, так в 20 случаях из 21 диагнозверный был поставлен на догоспитальном этапе (95,23%), а в приемномотделении не вызывал сомнений во всех случаях; в то время как припервичном случае обращения аналогичные показатели значительно ниже.Ультразвуковая диагностика на фоне повторного эпизода так жеотличалась более высокой точностью, если при первичном эпизоде диагнозбыл установлен в 97,2% случаев, при повторе эпизода диагноз не вызывалсомнений у всех больных.Орхэктомия при торсии контралатеральной гонады выполнена в двухслучаях (8,33%), что так же существенно ниже первичного обращения.При первичном перекруте констатирован градус торсии 545°±19°, приконтралатеральном565±29°.Различиямеждупризнакомвгруппахстатистически значимы (p<0,5).
У большинства больных повторная торсиясопровождалась обратимой ишемией за счет сокращения длительностизаболевания. Сравнительный анализ первичного и контралатеральногозаворота представлен в таблице (табл. 46).Таблица 46.Сравнение результатов диагностики и леченияпервичного и контралатерального заворота яичка.ПризнакПервичныйКонтралатеральный15,5± 1,16,5±0,6на74,3%95,23%Точность диагностики в приемном95,5%100%97,2%100%545°±19°565±29°29,17%8,33%Срок до поступления (часов)Точностьдиагностикидогоспитальном этапеотделенииТочность УЗИ-диагностикиГрадус торсииЧастота орхэктомииИз данных следует, что:163- перекрут контралатеральной гонады чаще асинхронный, промежуток междуэпизодами различен и составляет от нескольких дней до нескольких лет.- повторный эпизод контралатеральной торсии имеет, не смотря на неменьшую степень ротации семенного канатика более благоприятные исходы,позволяющие со значительно большей вероятностью сохранить гонаду, чемпервичный эпизод, чему способствует клиническая настороженность,связанная с первичным эпизодом торсии, что своевременность обращения замедицинской помощью и повышение точности диагностики.- проведение фиксации контралатеральной гонады при первичном заворотеяичка является надежным методом профилактики ее торсии в последующем,предотвращая негативные последствия двухсторонней ишемии.
Выполнениеее целесообразно во всех случаях. 64.4.3. Рецидивирующий заворот.Рецидивирующий заворот отмечен у 9 пациентов. В двух наблюденияхрецидив отмечен после выполнения фиксирующих операций на этапе ихосвоения и в семи фиксация гонады при первичной операции не проводилась.Рецидивирующий заворот отмечен рядом особенностей (табл. 47):- срок заболевания первичной торсии составлял в шести случаях из семине более 8 часов, средний составил 4,2±0,5 часа, что значительно меньшесреднестатистического показателя.
Сокращение временного промежуткасвязано с настороженностью родители и пациентов с учетом данных анамнеза.Этот же фактор обусловил и абсолютную точность диагностики как надогоспитальном этапе, так и на этапе приемного отделения.- время от первичной торсии до рецидива составило у одного больного12 лет (первичная торсия в 1 г 3 мес, рецидив в 13,5 лет), во всех остальныхслучаях рецидив возник в течение года после первичного эпизода- во всех практически случаях рецидива торсии констатирована аплазиясвязочного аппарата яичка, что существенно повышает мобильность гонады и,следовательно, вероятность торсии, в то время как в целом в группе взначительном количестве наблюдений отмечалась его гипоплазия.Таблица 47.Щедров Д.Н.
«Хирургическая тактика при двухстороннем асинхронном завороте яичка в детской практике».Журнал «Вопросы урологии и андрологии» 2017, том 5, № 2, С. 30-32.6164Особенности рецидивирующего заворотаРецидивирующийКритерийЗаворот яичказаворот яичкаДлительность ишемии до поступления4,2±0,5 часа9,1±0,4 часа100 %88,5%100 %95,7 %Аплазия связочного аппарата91 %42%Гипоплазия связочного аппарата9%58 %Точность диагностики на догоспитальномэтапеТочность диагностики на этапе приемногоотделения- в двух наблюдения торсия возникла повторно после выполненияфиксирующих операций на начальном этапе их использования до примененияпредставленной методики, подтвержденной патентом (Патент РФ № 2561298от 30.06.15 г).
В одном случае причиной рецидива явилось использованиематериала с коротким сроком рассасывания, в другом фиксация одним швомза нижнюю связку придатка, допускающая осевую ротацию гонады.- включение в протокол ведения фиксирующих операций и методическиправильное их выполнение практически исключило рецидивирующую торсиюи снизило количество пациентов с двухсторонним и интермиттирующимзаворотом яичка.
Эффективность тактики подтверждают данные таблицы 48.Таблица 48.Частота рецидивов торсииПериодМетодикадо 2003 г.фиксации Негонады2003-2009 гг.проводилась Фиксацияфиксациянижнюю2009 г- н.в.за Фиксацияпосвязку оригинальнойодним швомпатентованнойметодикеЧастота торсии7 (10,44%)1 (1,32%)1 (0,61%)4.4.4. Заворот яичка в паховом канале.Данный вариант заворота яичка является весьма редким в структуреданной патологии, что обуславливает ряд затруднений в диагностике илечении.
Наблюдали 12 пациентов с заворотом яичка в паховом канале ввозрасте от двух месяцев до 11 лет. Во всех наблюдениях перекрут яичка165происходил на фоне его паховой ретенции. Более ранний возрастной пик инарушения опускания яичка, характерные для раннего возраста, значимоменяютдиагностическийрядсостояния.Отсутствуетнеобходимостьисключения травмы органов мошонки, заболеваний гидатиды. Практически невозникает сомненийв дифференциальном диагнозе с фуникулитом,эпидидимитом. Внешний вид пациента с заворотом яичка в паховом каналехарактерен (рис 68).Рис. 68. Внешний вид пациента с заворотом яичка в паховом канале. Определяетсявыпячивание в проекции пахового канала справа.Изучение материала показало ряд особенностей, отличающих торсию неопущенного яичка от типичного заворота:- нехарактерный возраст ишемического эпизода.
Пик частоты приходится навозраст 2 г 4 месяца, а не на пубертат.- особенности клинической картины и возраст пациента, затрудняющийвербальный контакт обусловили позднюю обращаемость. Длительностьишемии на момент поступления составил 21,4 ± 3,2 часа, что существеннобольше, чем в классическом варианте перекрута яичка (13,3±2,1 часа).- сложность диагностики.
Первичное обращение только у 25% позволилоустановить истинный диагноз, не смотря на отсутствие яичка типичнойлокализации на заинтересованной стороне. Остальные мальчики направленыс иными диагнозами – паховая грыжа ущемленная (n=4), паховый лимфаденит(n=2), напряженное фуникулоцеле (n=2), фуникулит (n=1) что значимоувеличивает частоту ошибок в диагностике.166Отсутствуетпревалированиеанатомическиобусловленногопреобладания патологии яичка слева, встречающегося в 72% при скротальномрасположении тестикулы.- при поступлении в стационар диагноз установлен только у 10 пациентов(83,3%), что меньше, чем при типичной картине (97,3%).- УЗИ - и УЗДГ- оценка гонады затруднены малыми размерами яичка иизменением типичной топографии паховой области.
Наиболее достоверный испецифичный лучевой симптом - извитость семенного канатика отмечентолько у 8 пациентов (66.7%), что в некоторой мере может быть объясненонесколько меньшей усредненной степенью торсии – 340±21°. Обращаетвнимание факт, что ни в одном случае степень торсии не составляла более445°, тогда как при классической картине заворота торсия 720° и более нередка. Однако, не смотря на меньшую степень ротации степень ишемии ичастота потери гонады выше, что связано с компрессией тестикулы вограниченном объеме пахового канала и большим сроком ишемии.Изменение направления оси яичка выявлено только у 33%, что так жесвязано с ограничением подвижности тестикулы относительно структурпахового канала.
Подтянутость гонады не представляется возможным оценитьв силу анатомического положения. Трудности в оценке тестикулярногокровотока отмечены в четырех (33.3%) случаях и обусловлены малымразмероморгана,низкимискоростямикровотокаикровотокомвпаратестикулярных тканях. Особенности заворота яичка в паховом каналепредставлены в таблице 49.Таблица 49.Сравнительный анализ клинических и лучевых критериевзаворота яичка при типичной локализации и в паховом каналеПризнакТипичный ЗЯЗЯ в паховомканалеСредний возрастСрок заболевания на момент поступления14 л 9 мес2 г 4 мес13,3±2,1 часа21,4 ± 3,2 часаДиагностическая точность на первичном этапеДиагностическаяспециализированном этапеточность25%на97,3%83,4%167Градус торсии среднийИзвитость семенного канатикаПодтянутость яичка к паховому кольцу340±21°.66,7%---Нарушение эхо – структуры яичка92,5%Изменение направления оси яичка33%Нарушение паренхиматозной перфузии33%Извитой ход яичкового сосудистого пучка58%Хирургическая тактика имеет свои особенности.
При однозначномнекрозе тестикулы выполняется орхэктомия, при сомнениях в исходе ишемии– деторсия с оставлением яичка в паховом канале, т.к. низведение его вусловиях ишемии может усугубить ее до развития некроза. Низведениетестикулы выполняется в таком случае отсроченно и сопровождаетсяфиксацией. При достоверной жизнеспособности и восстановлении перфузииавыполняется орхопексия с одновременной фиксацией по Шемахеру.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
