Диссертация (1173207), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Длительные сроки направления отспециалистов амбулаторной сети обусловлены ограниченностью часов приемарабочим графиком. Несколько более длительное поступление пациентов отурологов амбулаторной сети в сравнении с хирургами связано с меньшимколичеством приемов (рис 47).12935302520151050Рис 47. Сроки поступления на специализированный этап в зависимости от путейнаправления4.1.2.
Причины поздней госпитализации и ошибки догоспитальногоэтапа.Задержка госпитализации имела место в 51 (%) случае и былаобусловлена двумя составляющими:- ошибками специалистов догоспитального этапа (n=25)- не обращением пациентов (n=26), что обусловлено чаще всегопсихологическими особенностями подросткового возраста. Отмечаютсяслучаи как не обращения за медицинской помощью (n=20), так и отказа отосмотра в приемном отделении (n=4), реже игнорирование родителями жалобподростка, предъявленных в домашней обстановке (n=2).Основная задача догоспитального этапа – максимально быстроеоказание помощи на квалифицированном этапе или доставка пациента наспециализированный этап.
Основные ошибки, возникающие при ее решении:- отсутствие осмотра наружных половых органов при болевом абдоминальномсиндроме у мальчика (n=7).- консервативная тактика при остром болевом синдроме в паху при отсутствиияичка в мошонке (n=1).- консервативное лечение под маской острого эпидидимита (n=8).- направление пациента к специалистам амбулаторно-поликлинической сетипри остром болевом синдроме, а не в специализированный стационар (n=6).130- оценка как доминантных общих симптомов над локальными (n=3).Проанализирована зависимость обоих причин от возраста пациентов иот путей направления (рис 48).1614121086420до 3 лет3-7 лет7-10 летНеобращение за помощью10-14 лет15-18 летОшибки догоспитального этапаРис 48. Динамика задержки госпитализации пациентов в зависимости от возраста.При анализе данных отчетливо видно, что факты не обращения запомощью практически отсутствуют до подросткового возраста и резкоувеличиваются старше 10-12 лет.
Ошибки догоспитального этапа есть во всехвозрастных группах, однако отмечаются два пика – у детей раннего возраста иподростков, что обусловлено в первом случае нечеткостью клиническойкартины, во втором – полиморфизмом заболевания и обращением в поздниесроки.При анализе зависимости ошибок от путей направления так жеопределяется ряд закономерностей. Отсутствие осмотра наружных половыхорганов при болевом абдоминальном синдроме превалирует в службе СМП –четыре из семи, реже у хирурга поликлиники, педиатра, в ЦРБ.
Ошибказадержала госпитализацию на 11,4 часа (от 6 до 22 часов).Консервативное лечение под маской острого эпидидимита наиболеечасто имеет место при направлении из ЦРБ, т.к. первичное обращение ужезапоздалое и в клинической картине превалируют вторичные воспалительныеизменения мошонки, а острый эпидидимит как нозологическая форма большезнаком врачам ЦРБ. Госпитализации на специализированный этап при этомбыла задержана на 23,1±4,2 часа (от 12 до 52 часов).Направление пациента к специалистам амбулаторно-поликлиническойсети (на прием детского уролога, детского хирурга) при остром болевом131тестикулярном синдроме характерно преимущественно для участковыхпедиатров – четыре случая из пяти.
Данная ошибка привела к задержкегоспитализации на 7,3±1,6 часа (от 3 д 15,5 часов).Выжидательная тактика при остром болевом синдроме в паху приотсутствии яичка в мошонке имела место в одном случае при направлениипациента хирургом поликлиники, задержав поступление на 8 часов, что,однако, не исключает дублирования ошибки при иных путях направления.Оценка как доминантных общих симптомов над локальными имеламесто в трех случаях - у участкового педиатра, в приемном отделениихирургического стационара, при вызове скорой медицинской помощи,задержав поступление в среднем на 13,4 часов.Таблица 35 демонстрирует частоту ошибок и сроки задержкигоспитализации, ими обусловленные.Таблица 35.Частота ошибок при направлении пациентов с заворотом яичка исроки задержки госпитализации на специализированный этап.ОшибкаЧастотаСрок задержкивстречаемостигоспитализацииошибкиотсутствие осмотра наружных половых органов28%11,4консервативная тактика при болевом синдроме в4%832%2324%7,312%13,4паху при отсутствии яичка в мошонкеконсервативное лечение под маской острогоэпидидимитанаправление к специалистам амбулаторнополиклинической сетиоценка как доминантных общих симптомовТаблица 36 демонстрирует распределение ошибок в зависимости отпутей направления.Таблица 36.Распределение ошибок догоспитального этапа взависимости от путей направления пациентов.ошибкаСМПЦРБурологхирург педиатр132Отсутствие осмотра наружных41---11---------1---1611------1------41------1168146половых органовКонсервативная тактика приболевом синдроме в паху приотсутствии яичка в мошонкеКонсервативное лечение подмаской острого эпидидимитаНаправление к специалистамамбулаторно-поликлиническойсетиОценка как доминантных общихсимптомовВсегоИз данных следует, что ошибки распределяются характерным образом –наибольшее их число имеет место при осмотре врача СМП, что вызваноориентированием на очень широкий круг патологии и невозможностьюдинамическогонаблюденияиврачейЦРБ,ориентированныхпреимущественно на взрослый контингент больных и иную патологию.4.1.3.
Особенности логистики при атипичных формах заворота.Атипичные формы заворота имели место у 82 пациентов, среди нихзаворот со спонтанной деторсией (n=21), рецидивирующий заворот (n=9),интермиттирующий заворот (n=19), двухсторонний заворот (n=22), в томчисле асинхронный (n=21) и синхронный (n=1), заворот яичка в паховомканале (n=11).Пути поступления пациентов при различных формах заворота яичкасущественно отличались, что обусловлено особенностями клиническойкартины различных форм и данными анамнеза о имевших место ранееэпизодах.
При рецидивирующем завороте и двухстороннем асинхронномзавороте в логистике поступления отчетливо преобладает СМП и режесамообращение, что обусловлено информированием пациента и родителей озаболевании и скорейшим желанием получить медицинскую помощь. Вслучае заворота со спонтанной деторсией и интермиттирующего заворотасреди источников направления преобладают амбулаторно-поликлиническиеспециалисты, что вызвано длительным клиническим течением и трудностями133установления окончательного диагноза.
При завороте яичка в паховом каналепути направления не имеют определенного превалирования, что объясняетсяполиморфностью клинической картины и разнообразием предварительныхдиагнозов (рис 49).80706050403020100Заворот соспонтаннойдеторсиейРецидивирующий ИнтермиттирующийзаворотзаворотДвухстороннийасинхронныйзаворотЗаворот в паховомканалеСМПСамообращениеХирурги поликлиникиУрологи поликлиникиЦРБИные пути напрпаленияРис 49. Пути направления пациентов на специализированный этап при различныхатипичных вариантах заворота.Направительные диагнозы при различных формах асинхронногозаворота существенно различаются, что обусловлено атипичностью теченияпатологии и данными о предшествующих острых состояниях.Догоспитальная диагностика рецидивирующего и двухстороннегоасинхронного заворота не представляла значительных трудностей.
В то жевремя заворот в паховом канале демонстрирует не высокую точностьдиагностики и сроки поступления пациентов остаются значительными,оставляя мало шансов на благоприятный исход. Сроки поступления так жесущественно различаются. При рецидивирующем завороте и двухстороннемасинхронном они наиболее короткие, то при иных формах срок допоступления очень значителен. Заворот со спонтанной деторсией иинтермитирующий заворот чаще приводят к диагностическим ошибкам, до55% случаев сопровождается госпитализацией срочной (табл. 37).134Таблица 37.Сравнительный анализ диагностики и сроков догоспитальногоэтапа атипичных форм заворота.
*Форма заворотаРецидивирующийДвухстороннийЗаворот взаворотасинхронныйпаховом каналезаворотДиагностиканадо88,5%95,23%25%на95,7%100%89,1%4,2±0,56,6±0,621,4±3,2госпитальном этапеДиагностикаспециализированномэтапеСрок поступления* - интермитирующий заворот и заворот со спонтанной деторсией исключены из таблицыпо причине поступления значительного количества больных в срочном порядке.4.1.4. Особенности исходов в зависимости от дефектов логистики.Исходы лечения заворота яичка напрямую зависят от времени оказанияпомощи, что определяется в числе прочего организацией логистики пациентовна всех этапах.
Повышение количества ошибок неизбежно ведет кпролонгации времени до устранения ишемии и повышению количестваорганоуносящих операций. Проанализирована зависимость выполненияорхэктомии от частоты ошибок и пролонгации ишемии. Отмечена прямаязависимость, отраженная на рис. 50, удлинения дооперационного этапа ипотери гонады в исходе. Задержка операции на 3 - 6 часов существенноповышает частоту орхэктомии, в последующем прямая зависимостьсохраняется, но нарастание частоты неблагоприятных исходов более пологое.100806040200нет3 часадефектов6 часов 12 часов 18 часов 24 часа более 24часовчастота орхэктомииРис 50.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
