Диссертация (1173207), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Ультразвуковое исследование не ответило однозначнона вопрос о необратимости изменений в яичке при оценке его структуры,отсутствиекровотоканеявлялосьпризнакомнекрозавусловияхсохраняющейся торсии. Пациенты были оперированы в экстренном порядке,выполнена деторсия, яичко было сохранено. В последующем при отсроченномисследовании гонада была удалена в 12 случаях, в двух констатированавыраженная атрофия с потерей более 75% объема.При оценке яичка по данным УЗИ кровоток отсутствовал при типичномзавороте яичка в 190 случаях из 268, однако некроз яичка констатированинтраоперационно значительно реже – 111 пациентов, что подтверждаетсявозобновлением кровотока после деторсии клинически и контрольнымисследованием.Примером является следующее наблюдение.Больной М, 14 лет.
Госпитализирован с типичной клиникой заворота яичка через 21 часот начала заболевания. Выполнено ультразвуковое исследование, при которомконстатированы некоторая неоднородность структуры паренхимы яичка, отек мягкихтканей мошонки, прослойка выпота в полости мошонки до 4 мм (рис24а). пациентоперирован через 30 минут в экстренном порядке (рис 24б), яичко оставлено в мошонкеприсомненияхвжизнеспособности,черездвоесутоквыполненоповторноеультразвуковое исследование (рис 24в) при котором некроз яичка не вызывает сомнений,при повторной ревизии мошонки (рис 24г) гонада удалена.99Анализированные данные позволили сформулировать следующиевыводы:- отсутствие пикселей кровотока при ультразвуковом исследовании неявляется критерием некроза яичка, а говорит только о его временномпрекращении на фоне торсии семенного канатика.- оценка жизнеспособности гонады по данным УЗИ в спорных случаяхявляется в значительной мере субъективной и не имеет до настоящего временикритериев достоверности, которые могут быть предложены для рутиннойповседневной практики при оказании неотложной помощи.3.1.6.
Ошибки в ультразвуковой диагностике и пути их преодоления.Всеговыполненоипроанализировано679ультразвуковыхисследований амбулаторно и на специализированном этапе из них с цельюпервичной диагностики заворота яичка 388 (57,14%), для контроля состоянияв послеоперационном периоде – 291 (42,86%). Для первичной диагностикивыполнено в среднем 1,29 исследований на больного.Ошибки отмечены как в сторону гипер- так и гиподиагностики в 35случаях. При анализе выявлены наиболее характерные их причины:- отсутствие визуализации семенного канатика- невозможность оценки кровотока в виду низкоскоростного его характера, чтоболее характерно для детей раннего возраста- невнимание к оценке взаимоотношения яичка и придатка (расположениеголовки придатка ниже яичка)- сопутствующая или ранее перенесенная патология органов мошонки,затрудняющая исследование- затруднения при оценке жизнеспособности гонады100Иллюстрируют данные положения следующие примеры:Больной М, 15 лет.
При первичном исследовании в поликлинике при УЗИ не проведенаоценкасеменногоканатикаипаховогоканала,т.к.вниманиеспециалистасконцентрировано на яичке (рис. 25а) – предположен диагноз острого орхоэпидидимита;при повторном исследовании в приёмном отделении оценены как яичко, так и структурысеменного канатика (рис.25б) – диагноз заворота яичка не вызывает сомнений(визуализирован утолщенный семенной канатик с прерыванием в нем кровотока).Большое значение имеет оценка взаимоотношений органов мошонкипри завороте яичка. Примером неправильной оценки пространственногорасположения органов является следующее наблюдение.Больной А, 14 лет. При амбулаторном исследовании в консультативно-диагностическомценте констатирован эпидидимит с увеличением и неоднородностью придатка (рис 26а),направлен в стационар для лечения. При поступлении в приемном отделении выполненоУЗИ повторно (исследование проведено с перерывом в 1,5 часа на аналогичном аппарате),констатировано расположение головки придатка ниже яичка, установлен диагноззаворота яичка (рис.26б).Проведен анализ ошибок при ультразвуковом исследовании и их причинв зависимости от ряда факторов – квалификация и опыт врача лучевойдиагностики, возраст пациента, клиническое течение (типичный илиатипичный заворот), участие в диагностическом исследовании клиницистауролога.
При анализе были учтены ошибки гиподиагностики, как наиболееопасные в отношении последствий для пациента с точки зрения утраты101гонады. Ошибки гипердиагностики не считали столь значимыми, как неприводящие к потере органа. Полученные данные иллюстрирует табл.
25.Таблица 25.Ошибки УЗИ диагностики в зависимости от возраста пациента (n=35).до 11-3 года3-7 лет7-14 лет15-18 лет8467102518291349528,00%16,66%17,24%2,98%6,31%годаКол-о больных с ошибкамидиагностикиОбщее кол-о больных ввозрастной группе% ошибки в возрастнойгруппеИз данных следует, что частота ошибок остается значительной во всехвозрастных группах, однако она наибольшая у детей до года, что обусловленотрудностями диагностики и в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет, когда диагноззаворота яичка наименее вероятен и наименее ожидаем специалистом.При анализе частоты ошибочны диагнозов в зависимости отквалификации специалиста установлено, что частота ошибочного диагнозазначительно выше у специалистов амбулаторной сети, что напрямую связанос опыт специалиста в работе с экстренными пациентами и определяетсяхарактером контингента пациентов.
Данное положение подтверждает табл. 26.Таблица 26.Частота ошибок в зависимости от опыта врача лучевой диагностики.КритерийВрачи стационараВрачи амбулаторныхвсегоЛПУКол-ошибокКол-о пациентов% ошибок728352681203882,61%23,23%9,02%Следует так же отметить, что частота ошибок при исследованиисущественно зависит от коллегиальности. При исследовании органовмошонки совместно с клиницистом – урологом частота ошибки (n=5) внесколько раз меньше, чем при оценке картины изолировано специалистом лучевым диагностом (n=30), что обусловлено использованием в тандемеклинико-лучевых параллелей.
Проведенный анализ доказывает значительно102большую частоту ошибок при атипичных формах заворота в следствиеразнообразия вариантов клинической картины, отсутствия диагностическихкритериев при некоторых вариантах атипичного заворота (табл. 27).Таблица 27.Сравнение точности УЗИ в зависимости от характера заворота яичка.КритерийТипичный заворотАтипичный заворотКол-о ошибок1817Кол-о пациентов21485Частота ошибки8,41%20,00%Таким образом, частота и характер ошибок в ультразвуковойдиагностике заворота яичка позволяют говорить о их типичности иуправляемости. Профилактикой ошибок диагностики и повышением ееточности является:- исследование всех органов мошонки и пахового канала комплексно.- проведение исследования специалистом лучевым диагностом совместно сурологом.- привлечение внимания врачей ультразвуковой диагностики амбулаторнойсети к мало известной им проблеме, ротация кадров в учреждении междуамбулаторным приемом и стационаром.- учет возможностей атипичного течения заболевания- повышение внимание к пациентам «нетипичного возраста».3.1.7.
Ультразвуковая диагностика осложнений хирургии заворотаяичка.Послеоперационные осложнения отмечены у трех (1,0%) пациентов. Водном (0,33%) наблюдении отмечалось расхождение краев операционнойраныупациентовпослеоперационнаяспроведеннойдеторсией,интравагинальнаягематомавдвухпосле(0,67%)-выполненияорхофуникулэктомии. Следует отметить, что в обоих случаях операция былавыполнена в сроки более 3 суток при выраженных воспалительныхизменениях тканей мошонки. Ультразвуковое исследование выполнено вовсех трех наблюдениях.Вслучаяхрасхождениякраевраныэтомупредшествовалавоспалительная инфильтрация оболочек мошонки. Следует отметить, что103случай имел место при сохранении яичка с сомнительной жизнеспособностьюв условиях исходно значительного отека мошонки.
При картине определялосьрезкая неоднородность структуры яичка и придатка, утолщение оболочекмошонки с жидкостными прослойками. При допплерографии определялсяшунтированный кровоток с повышением линейных скоростей и снижениеминдекса резистентности.Вслучаяхпослеоперационнойинтравагинальнойгематомыконстатировано скопление крови в сгустках в серозной полости мошонки. Водном случае объем гематомы составил 170 мл с распространением до входа впаховый канал, в другом – 25 мл с расположением выпота только в нижнейчасти полости мошонки, что связано с ушиванием серозной полости мошонкии сокращением ее объема (рис 27 а,б).Рис 27. Варианты распространения послеоперационной гематомы в серозной полости.
А.Гематома объемом 25 мл округлой формы в нижних отделах мошонки без распространенияв паховый канал. Б. Распространение гематомы объемом 170 мл до пахового канала.3.2 Ультразвуковая допплерография в диагностике заворота яичка.3.2.1. Частота встречаемости допплерографических симптомов призавороте яичка.Допплерография в диагностике заворота яичка занимает место,конкурирующее по значимости с ультразвуковым исследованием.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
