Диссертация (1173207), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Градацииформулы Таннера (приведена по Шабалову Н.П, 2009 г), использованные висследовании, приведены в приложении 2.Во всех случаях оценки половой формулы, забора лабораторных проб ипроведения лучевых и иных исследований оформлялось информированноедобровольное согласие на участие в исследовании, подписанное родителямиилизаконнымипредставителямидо15-летнеговозрастаисамимдобровольцем по достижении 15-летнего возраста в присутствии родителей.2.2 Лабораторные методы исследования.Проведенстандартныйклиническийминимум,включающийклинический анализ крови и мочи, исследование СРБ крови, исследованиекрови на антиспермальные антитела (АСАТ), исследование крови насодержание общего тестостерона (ОТ), свободного тестостерона (СТ),лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона(ФСГ).Концентрация СРБ определена твердофазным иммуноферментнымметодом по J.Highton и P.Hessian, применялись реактивы производствадатской фирмы DAKO. Референсные значения <до 6 мг/л.
Кровь брали излоктевой вены, использование коагулянтов было исключено.Проводилось исследование сыворотки крови на антиспермальныеантитела (АСАТ) методом непрямого твердофазного иммуноферментногоанализа (ИФА) на тест системе Anti-Spermatosoa Antibody ELISA (BS 10-20).Забор крови проводился без специальной подготовки. Используемоеоборудование: термостатируемый шейкер ST/3L (ELMI), ИФА-вошерColumbus Pro (Tecan), ИФА-ридер SUNRISE (Tecan) с программнымобеспечением Magellan. Референсные значения <60 Ед/мл. У обследованныхпациентов отсутствовали аутоиммунные заболевания, изменения иммунногостатуса, которые могли бы исказить оценку результатов. Исследованиепроводилось трижды – в стационаре при выписке (на 6 сутки заболевания),через 1 месяц и через 6 месяцев. Антиспермальные антитела исследованы у149 пациентов в остром периоде, у 127 в подостром периоде (через 1 месяц) и81у 102 в отдаленном (через 6 месяцев после перенесенной ишемии).Исследование проводили у пациентов 14 лет и старше, выполнение его в болеераннем возрасте нецелесообразно по причине отсутствия начала пубертата.Исследование гормонального профиля праведно в соответствии срекомендованными в эндокринологии стандартами [51; 52].
Содержаниеобщего тестостерона (ОТ), свободного тестостерона (СТ) лютеинизирующегогормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) проводилосьметодом иммунохемилюминисценции на аппарате Beckman Coulter «Access2». Реагент – закрытая система. Исследование выполняли через 1 мес (n=122),6 месяцев (n=110) после заворота яичка и по достижении 20 лет (n=39).Значенияоценивалисьотносительноконтрольнойгруппыздоровыхподростков без андрологической и эндокринологической патологии с учетомвозрастных норм в остром и подостром периоде (n=105) и в отдаленном(n=41).Проведена оценка эксудата, полученного при ревизии мошонки наопределение чувствительности флоры к антибиотикам при клиническихпризнаках инфицирования (n=102).2.3 Инструментальные методы исследования.Всего выполнено 679 ультразвуковых исследований у 299 пациентов.Использовались аппараты Philips HD11XE, General Electric LOGIQ S 8 и Vivid3 Acuson X 300 портативный Sono Scape.
Применялись широкополосныелинейные датчики с частотой сканирования 5-12 МГц. Исследованиепроводили в В-режиме, и в сосудистых - цветного допплеровскогокартирования(ЦДК),энергетическогодопплера(ЭД),импульснойдопплерометрии (ИДМ). Исследование не требовало специальной подготовкипациента.УЗИ паховой области осуществляли полипозиционно. В началеобследования датчик устанавливался в продольной и поперечной проекциинад паховой складкой, затем область сканирования смещалась проксимально,фиксируя изображение пахового канала. Ориентирами при оценке паховогоканала являлись следующие структуры: лонная кость, элементы семенногоканатика, сосуды бедренные и подвздошные, мышцы передней брюшнойстенки.
Во всех случаях, особенно у детей раннего возраста и при завороте82яичка в паховом канале, оценивалась облитерация влагалищного отростка.Сканирование семенного канатика выполняли в режиме серой шкалы вразличных направлениях. Оценивались толщина семенного канатика,линейность составляющих его структур, извитость. Исследование начинали смошоночнойчастисеменногоканатика,т.к.онанаиболеелегковизуализируема [162]. Сканирование семенного канатика облегчалосьпровокацией кремастерного рефлекса. При его отсутствии выполнялась легкаятракция за яичко, т.к.
семенной канатик подвижен относительно стенокпахового канала. В структуре семенного канатика визуализировали семеннуюфасцию, кремастерную мышцы, сосудистые образования.Параметры кровотока семенного канатика оценивались в а.testicularis.Проводили исследование с помощью цветового доплеровского картирования(ЦДК), энергетического допплера (ЭД), импульсной допплерометрии (ИДМ),в режиме ЦДК. Кровоток в семенном канатике старались проследить довнутреннего пахового кольца.Сканирование органов мошонки выполняли в продольной, поперечной,косопродольной, косопоперечной плоскостях, что позволяло получитьоптимальное изображение анализируемых структур.
Начинали сканированиес поперечного с постепенным смешением датчика от дна мошонки каудально,оценивая мягкие ткани мошонки, яичко с гиперэхогенным средостением,придатки до мошоночной части семенного канатика. Анализировалиследующие признаки: положение гонады в полости мошонки, ее объем,эхогенность, структуру яичка и придатка, толщину капсулы яичка, структурусредостения яичка, характер и объем выпота в серозной полости мошонки,мягкие ткани мошонки, наличие дополнительных образований.
Определялисьразмеры органов мошонки. Длина и толщина гонады оценивалась припродольном сканировании с визуализацией обоих полюсов яичка исредостения.Длиннаяосьгонадыприсканированиирасполагаласьпараллельна плоскости датчика.Оценку объема гонады проводили с использованием следующихформул:1.Формула Oyen (1986):V = В2 * А * 0,523, где А – длина, В – ширина яичка.832.
Формула Gupta A.S., Kothari L.K., Dhruva A.K. (1975)V= (4/3)*П*r 1*r2*r3, где r1 – длина, 2Y – ширина, r3 – толщинаяичка, П- число пи.В работе использовали усредненное значение, полученное прииспользовании двух вышеназванных методов оценки объема. Данныеформулы считаем наиболее точными, т.к. имеющиеся формулы Ламберта(V=0,71*L*W*H; Lambert, 1951) дает завышение объема, что связано свведением коэфицента умножения 0,71 вместо 0,52.При оценке объемов тестикул значения контралатеральной интактнойгонады расценивали как условную норму.контралатеральногояичка,допускающейПациенты с патологиейизменениеегообъемаизисследования исключались.
Сравнение со среднестатистической нормой непроводили, т.к. разброс значений объема значителен, особенно в младшейвозрастной группе и даже у детей старше 10 лет достигает 13% [63; 162].Различия до 10 % объема расценивали как физиологическую ассиметрию идефекты измерения, однако это положение относится только к отдельновзятому случаю.При исследовании статистически достоверных группучитывали разницу объемов в группе.При наличии дополнительных образований в полости мошонки илипаховой области проводилось их описание – уточнялась топика, форма,размер, эхогенность, структура, взаимоотношения с окружающими органамии тканями.
При наличии в них кровотока определялся сосудистый рисунок врежиме ЦДК, скорости кровотока и сосудистые индексы.Проводилась оценка кремастерного рефлекса в начале исследованияперед оценкой иных параметров, выполнение его позднее считалинедостоверным в следствие его истощения. Оценивалось смещение яичка прикасании датчиком. Фиксация проводилась путем оценки смещения гонады поддатчиком с определением расстояния в миллиметрах.Параметры тестикулярного кровотока оценивали с помощью рядаметодик - цветового доплеровского картирования (ЦДК), энергетическогодопплера (ЭД), импульсной допплерометрии (ИДМ). При ЦДК оценивалистепень васкуляризации изучаемых тканей. Описывались качественныеизменения кровотока в паренхиме органов и оболочках. С помощью84импульсной допплерометрии (ИДМ) оценивали линейные скорости кровотокав паренхиме гонады, проводили оценку сосудистых индексов - индексрезистентности (Ri), пульсационный индекс (Pi), систоло - диастолическоесопротивление (ISD).
Учитывая малый диаметр сосудов паренхимы и низкиескорости их кровотока у детей младшего возраста, перед началомисследованияпроизводиликалибровкуаппаратасустановлениемминимальных скоростей и низкочастотных фильтров.Разброс цифровых значений показателей УЗИ и УЗДГ до 10% принят запогрешность изменений [63], однако однонаправленность выявленныхтенденций позволяет данные тенденции считать достоверными с критериемp˂0,05.Магнитно-резонансная томография выполнена шести пациентам сзаворотомяичка.ИспользовалсяаппаратPhilipsMultiva1,5тсадаптированными катушками.2.4. Патоморфологические исследования.При удалении гонад проводилось обязательное патологоанатомическоеисследование для констатации некротических изменений в остром периоде иоценки структурных изменений при удалении атрофированных гонад.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
