Диссертация (1173207), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Журнал«Вестник РНЦРР». 2018 г, № 4. С. 131-1471915045403530252015105025,631,933,534,934,636,519,712,56 часов1218 24 часа 364860 72 часачасов часовчасво часов часовРис 14. Изменение объема яичка в зависимости от длительности заболевания (в % поотношению к контралатеральному интактному).3531,830,729,53025201527,119,813,91050180270360540720более 720Рис 15. Изменение объема яичка в зависимости от степени торсии (в % по отношению кконтралатеральному интактному).Изменения подвижности констатированы у 89 пациентов (41,58%).
Иимеют свои особенности. Если при атипичном завороте (со спонтаннойдеторсией, рецидивирующем) отмечается чаще гипермобильность, то приклассическом данные изменения констатированы только при неполной форме,а для полного заворота более характерно снижение подвижности. Проведенанализ изменения мобильности яичка (кремастерного рефлекса) приультразвуковом исследовании. Данный критерий носит черты субъективизма,однако некоторые закономерности присутствуют – таблицы 19,20.Таблица 19.Изменение подвижности яичка в зависимости от степени торсии (n=89)Критерий180°270°360°540°720°↑720°92Степень подвижности (мм)974221-2Количество больных (n)111324171410Таблица 20.Изменение подвижности яичка в зависимости от срока заболевания (n=89).Критерийдо 66-1212-2424-4848-72↑72Степень подвижности (мм)9533------Количество больных (n)151818131510Таблицы показывают, что подвижность напрямую зависит от обоихфакторов, меняется обратно пропорционально степени торсии, снижаясь доминимальной и обратно пропорционально длительности заболевания дополного прекращения.Положение яичка отмечалось как нарушенное в 145 случаях (67,75%), изних отмечено расположение яичка у корня мошонки в 31 (14,48%) и косое илипоперечное в мошонке у 114 (53,27%).
Симптомы нарушения положенияяичка отмечаются только при степени торсии 360° и более, наибольшая ихчастота встречаемости отмечена при степени торсии 540° и более. Примерамивыявления симптома являются следующие наблюдения.Больной М, 16 лет. Госпитализирован через 5 часов от начала заболевания. При УЗИсканировании яичко расположено практически поперечно, мошоночная часть семенногоканатика не визуализируется (рис 16). Интраоперационно - заворот на 720°Рис 16. Больной М, 16 лет. Визуализация семенного канатика невозможна при продольномсканировании ввиду его сокращения и поперечного положения яичка.Нарушенияанатомическихвзаимоотношенийспридатком,выражающиеся в визуализации головки придатка перед яичком или у нижнегоего полюса, констатированы у 37 пациентов (17,28%). Зависимостьвыраженности и частоты данного симптома от сроков заболевания невыявлена.Отмечаетсякорреляциясостепеньюторсии,симптом93регистрируется при торсии на 360° и более, при нарастании торсии частота еговстречаемости выше (таблица 21).Таблица 21.Закономерность нарушений анатомических взаимоотношений яичка ипридатка от степени торсии заворота (n=37).180270360540720↑720Кол-о больных (n)---------51220% выявленных случаев---------13,5132,4354,05Примером выявления описанного симптома является следующий.Больной С, 3 лет.
Госпитализирован с длительностью заболевания 19 часов. Головкапридатка расположена при продольном сканировании слева от яичка, ось яичка так жеотклонена влево. Кровоток в режиме ЦДК в яичке не фиксируется, в головке придаткаусилен (рис 17). Интраоперационно - заворот на 540°.Рис 17. Больной С, 3 года. Головка придатка расположена сбоку от яичка, ось гонадынаклонена.3.1.3.
Оценка семенного канатика.Семенной канатик оценен у всех пациентов с заворотом яичка.Оценивались утолщение, извитость, нарушение дифференциации структур.Проведен анализ изменений семенного канатика в зависимости от степениторсии и сроков заболевания. Регистрируемая извитость семенного канатика вбольшей мере зависит от степени торсии, чем от длительности заболевания.Напротив, при увеличении срока заболевания визуализация ротацииэлементов снижается, что обусловлено их отеком. Дифференцировка структурменее зависима от степени торсии и в большей мере коррелируют со срокомзаболевания, что обусловлено присоединением вторичного воспаления иразвитиемвторичногофуникулита.Утолщениесеменногоканатикапропорционально обоим факторам и наиболее выраженно при значительной94длительности заболевания (за счет присоединения фуникулита) и высокойстепени торсии (за счет быстро наступивших нарушений циркуляции и островозникшего стаза в сосудах).
Результаты оценки представлены на рисунках18,19.1009080706050403020100до 6 часов 6-12 часов 12-24 часа 24-48 часов 48-72 часаизвитость СКутолщение СКболее 72часовнарушение дифференцировки СКРисунок 18. Регистрируемые изменения семенного канатика в зависимости от сроказаболевания (n=214).1009080706050403020100180извитость СК270360утолщение СК540720более 720нарушение дифференцировки СКРисунок 19. Регистрируемые изменения семенного канатика в зависимости от степениторсии (n=214).Иллюстрируют данное положение рисунки 20,21.95Рис 20. Больной М, 14 лет.
Заворот яичка на 540°, длительность заболевания 7 часов.Визуализация ротированного семенного канатика в серошкальном режиме (а) и в режимедопплера (б).Рис 21. Больной А, 17 лет. Заворот яичка на 540°. Длительность заболевания 2,5 суток.Визуализируемые элементы семенного канатика в паховом канале выше местастрангуляции отечны, дифференцировка структур снижена.3.1.4. Оценка мягких тканей мошонки и выпота.Изменения со стороны оболочек мошонки и выпот в серозной полостивсегда являются вторичными изменениями при ишемии яичка и обусловленыразвитием воспалительного процесса и дисциркуляторными изменениями впаренхиме гонады. При анализе отмечен ряд закономерностей:1.
Реактивные воспалительные изменения оболочек мошонки не имеютзависимости от степени торсии и напрямую зависят от длительностизаболевания и вторичного инфицирования. Оценены изменения толщины иструктуры стенки оболочек мошонки в разные сроки заболевания (табл. 22).Таблица 22.Изменения оболочек мошонки в зависимости от срока заболевания.Характеристикадо 1212-24часовчаса1-2сут2-3 сут3-4 сут4-5 сутболее 5сут96Толщина оболочек2,5±1,03,2±1,33,1±1,04,2±1,36,5±1,58,5±211,2±2,2мошонкиммммммммммммммСлоистость стенки---------10%17%23%27%(частота в %)2. Объем выпота в серозной полости мошонки при завороте яичка зависит отвыраженности торсии в большей мере, чем от длительности заболевания.Наиболее быстро гидроцеле развивается на первые сутки после наступленияишемии и после 4-5 суток на фоне развития воспалительных изменений.3. Структура выпота претерпевает изменения с течением времени, до 48 часоввыпот преимущественно реактивного характера – однородный, анэхогенный,далее на фоне инфицирования становится неоднородным, с мелкодисперснойвзвесью.
Закономерности продемонстрированы таблицами 23 и 24.Таблица 23.Изменения выпота в серозной полости от срока заболевания.ХарактеристикаОбъем выпотаАнэхогенныйдо 1212-24часовчаса5,2±1,8,8±1,11,8±1,11,2±1,12,3±1,12,7±0,17,5±1,3 мл2 мл3 мл5 мл0 мл9 мл6 мл100%100%96,2%88,8%46,4%37,1%35,5%------3,8%7,2%45,4%51,4%39,0%---------4,0%8,2%11,5%25,5%1-2сут2-3 сут3-4 сут4-5 сутболее 5сутвыпотМелкодисперсный выпотВыпот схлопьями,фибриномТаблица 24.Зависимость объема выпота в серозной полости от степени торсии*.Степень торсиидо 180°180-360°360-720°↑ 720°Объем выпота8,2±1,6 мл8,9±1,1мл7,4±1,8 мл8,8±1,9 мл* - срок заболевания принят усреднено 16,3±2,1 часа.Наглядно данные, приведенные выше в таблицах, демонстрирует рисунок 22.97Рис 22.
А. Больной А, 13 лет. Заворот яичка на 360°. Длительность заболевания 4-4,5 часа.Яичко жизнеспособно, выпот определяется в виде прослойки до 2-3 мм у полюса,однородный, суммарный объем около 3 мл. Б. Больной У, 15 лет. Заворот яичка на 360°.Длительность заболевания 2,5 суток. Яичко нежизнеспособно, выпот прослойкой до 12-14мм, неоднородный, со взвесью, суммарный объем 15,5 мл.3.1.5. Оценка жизнеспособности яичка по данным ультразвука.Критерии нежизнеспособности.Оценка жизнеспособности яичка по данным ультразвука – один изключевых вопросов диагностики.
При отчетливой жизнеспособности и приоднозначном некрозе яичка диагностика не вызывает сомнений (Рис 23а, б).Рис 23. А. Больной Б, 14 лет. Заворот яичка слева на 360°. Длительность ишемии 3 часа.При ревизии мошонки яичко отчётливо жизнеспособно. Б. Больной А, 11 лет. Заворот яичкаслева на 360°. Длительность ишемии 23 часа.
Интраоперационно - яичко нежизнеспособно.Диагностические трудности возникают в ситуации сомнительнойжизнеспособности,когдасрокзаболеванияявляетсяпограничным,клиническая картина некроза неоднозначна, ультразвуковая диагностика воценке жизнеспособности так же является затруднительной. В 14 случаях припроведении исследования установка жизнеспособности была затруднена, всепациенты были оперированы в течении 30±13 минут после проведенияисследования.98Намипроведенапопыткаустановитьпараллельклиники,ультразвукового исследования и интраоперационной картины с целью поискакритериев некроза яичка в сомнительных ситуациях при ультразвуковойоценке. Длительность заболевания в данной группе пациентов составила всреднем 20,4±2,3 часа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
