Диссертация (1173207), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Достоверное подтверждение заворота яичка – извитостьсеменного канатика с нарушением кровотока в нем отмечены только у двух(10,5 %).При интермиттирующем завороте эффективность лучевых методовдиагностики относительно низка и составляет 84,22%. Эхографическаякартина характеризуется преобладанием изменений семенного канатика надизменениями яичка и в целом характеризуется как скудная. Таким образом,лучевые методы диагностики при данном варианте торсии не являютсяметодомвыбораитребуютравновесногоориентированиякакнаэхографическую картину, так и на клиническую.3.3.3. Рецидивирующий заворот яичка.Рецидивирующий заворот отмечен у 9 (3,01%) пациентов, из них в двухнаблюдениях рецидив отмечен после выполнения фиксирующих операций наэтапе их освоения и в семи без фиксации гонады.Отмечены следующие особенности лучевой картины:- выраженность ишемических изменений разнообразна и зависит отвыраженноститорсиинамоментисследования,однакочастотарегистрируемых необратимых изменений и выраженной ишемии меньше, чемпри первичной торсии-относительноклассическогопервичногозаворотавыраженностьишемических изменений меньшая, что обусловлено болеебыстрым117поступлением на специализированный этап в силу ремитирования ситуации иинформирования пациента, родителей и медицинского персонала.- в редких случаях - 22,2% (n=2) констатированы признаки ранееперенесенногоишемическогоэпизода(уменьшениеразмерагонады,изменение структуры яичка и придатка, признаки склероза) на фоне остройишемии, что не позволяет оценивать достоверно ее выраженность.- изменения яичка преобладают над изменениями семенного канатикапрактически во всех случаях, т.к.
ранее перенесенный ишемический эпизодсказался на состоянии гонады в той или иной степени, в то время какизменения семенного канатика имеют менее выраженные проявления вотдаленном периоде.3.3.4. Заворот яичка в паховом канале.УЗИ - исследование проведено у всех 12 пациентов, возраст больныхсоставил от 1 месяца 12 лет. Лучевая оценка заворота яичка в паховом каналевыявила свои особенности:- исследование затруднено относительно малыми размерами яичка (следствиеисходной атрофии и гипоплазии гонады, обусловленной паховой ретенцией).- затруднение оценки объема гонады и не высокая ее достоверность всравнении с контралатеральной интактной меньшим исходным ее размером.- наиболее достоверный и характерный лучевой симптом - визуализацияизвитого семенного канатика констатирован у 8 пациентов (66,7%), что можетбыть объяснено в некоторой степени меньшей усредненной степенью торсии– 340±21°.
Обращает внимание факт, что ни в одном случае не отмечена торсияболее 445°, тогда как при типичном завороте яичке торсия до 720° отмечена взначительном числе наблюдений.- более часто встречающиеся и более выраженные изменения структуры яичкапри равных сроках заболевания, чем при типичном завороте, связанные скомпрессией гонады в ограниченном объеме пахового канала, большейдлительностью ишемии и исходным нарушением структуры в следствиефоновой гипоплазии и атрофии гонады.- изменение направления оси яичка выявлено только у 33%, что так же связанос ограничением подвижности гонады в паховом канале.118- невозможность достоверной оценки тракции яичка кверху за счет торсиисеменного канатика и сокращения m.cremaster.- трудности в фиксации и оценке тестикулярного кровотока отмечены вчетырех(33,3%)низкоскоростнойслучаяхитестикулярнойобусловленыперфузиеймалымиразмеромкровотокомворгана,близкорасположенных и примыкающих внетестикулярных тканях.- меньшая точность УЗИ и УЗДГ диагностики в сравнении с типичнымзаворотом.Особенности УЗИ диагностики заворота яичка в паховом канале всравнении с типичной картиной продемонстрированы в таблице 33.Таблица 33.Анализ основных клинических и лучевых критериев заворота яичкапри типичной локализации и в паховом каналеПризнакТипичный ЗЯЗЯ в паховомканалеГрадус торсии средний369±24°340±21°.Извитость семенного канатика78,5%66,7%Подтянутость яичка к паховому кольцу39,3%---Нарушение эхо – структуры яичка100%92,5%Изменение направления оси яичка35,8%33%Нарушение паренхиматозной перфузии74,6%33%Извитой ход яичкового сосудистого пучка72,7%58%Точность УЗИ-диагностики97%83,3%Точность УЗДГ диагностики95%75%Возможности и особенности применения лучевых методов диагностикинаглядно демонстрируют следующие рисунки (рис 39,40,41).119Рис 39.
Пациент 16 лет. Заворот яичка в паховом канале. Структура яичка неоднородна,вокруг него умеренное количество выпота, визуализация и дифференцировка структурпахового канала затруднена.Рис 40. Больной А, 6 мес. Заворот яичка в паховом канале. Длительность заболевания около7 часов. Кровоток определяется только по периферии яичка (возможно оболочечный).
Всеменном канатике кровоток прослеживается только в проксимальном отделе (вышеторсии). Умеренное количество выпота в паховом канале в следствие нарушениямикроциркуляции.Рис 41. Больной И, 1 мес. Заворот яичка в паховом канале. Длительность заболевания 4суток. Структура яичка с признаками деструкции. Семенной канатик короткий,дифференцировка его структур резко нарушена.Из представленных данных следует, что возможности лучевойдиагностики при завороте яичка в паховом канале меньше, чем приклассической картине, что связано как с особенностями топографии, так и сфоновыми изменениями яичка.
Обращает внимание меньшее расхождениеточности УЗДГ в сравнении с УЗИ - 8,3%, что существенно больше, чем притипичном завороте (2%).3.3.5. Двухсторонний заворот яичка синхронный и асинхронной.Синхронный заворот яичка состояние крайне редкое, отмечено нами водном наблюдении (0,33%). Малая частота встречаемости не позволяет делать120выводы о особенностях лучевой картины, однако билатеральное изменениеструктуры оцениваемых тканей не позволяет проводить сравнительноеисследование, принимая контралатеральную гонаду за лучевую норму.Асинхронный заворот яичка отмечен у 21 пациента (7,02%).
Лучеваядиагностика выявляет следующие особенности:- более высокая точность оценки при повторном эпизоде. При первом случаеторсии эхографический диагноз был установлен в 97,2% случаев, при повтореэпизода диагноз не вызывал сомнений у всех 100 % больных.- контралатеральную гонаду нельзя принимать как норму для эхографическогосравнения объемов, как ранее подвергнутую ишемическому поражению. Такразница объемов ишемизированной гонады в сравнении с контралатеральнойпри типичном завороте составляет усреднено 22,4±3,4%, при двухстороннемасинхронномзавороте15,6±3,1%.уменьшениемтестикулярноймассыДанноенаразличиефонеранееобусловленоперенесенныхишемических эпизодов.- невозможность оценки структуры относительно контралатеральной гонады,т.к. отмечаются ее изменения в виде склероза на фоне ранее перенесеннойишемии.- меньшая выраженность ишемических изменений гонады, что обусловленоменьшим сроком заболевания за счет информированности пациентов и болеебыстрого поступления на специализированный этап.- допплерография обладает достаточно высокой точностью – 90,4% - чтообусловлено типичным течение клинически при наличии данных анамнеза оконтралатеральном завороте, однако с учетом проведения исследовании взначительно более ранние сроки признаки глубокой ишемии с прекращениемкровотока отмечаются значительно реже.3.3.6.
Заключение.Атипичные формы заворота яичка достаточно сложны для лучевойдиагностики, обращает внимание разнообразие ультразвуковой картины приданных состояниях. Информативность методов при различных вариантахторсии так же существенно различается, что обусловлено особенностямианатомии, топографическими соотношениями, сложностью сравнительнойоценки при сканировании, клиническими вариантами течения, данными121анамнеза. В таблице 34 представлена информативность лучевой диагностикипри различных атипичных формах.Таблица 34.Показатели точности диагностики при атипичных формах заворота яичка.Кол-оФорма заворота*больныхУЗИУЗДГ(n=103)Заворот яичка в паховом каналеn = 1283,3%75%Двухсторонний заворот асинхронныйn = 21100%90,4%Рецидивирующий заворотn=9100%---Интермиттирующий заворотn = 1984,22%10,5%Заворот со спонтанной деторсиейn = 2152,3%23,8%* казуистические формы заворота – синхронный двухсторонний, заворот яичка в брюшнойполости, заворот добавочного яичка не включены в статистику ввиду единичностинаблюдений и недостоверности данных по ним.Таким образом, отмечается значительный разброс точности лучевойдиагностики от 10% до 52-84 при различных формах при проведении УЗИ.Точность УЗДГ остается значительно более низкой, чем при классическомварианте заворота и составляет от 10,5 до 90,4%.
Все выше сказанное непозволяет ориентироваться на заключение лучевых методов при данныхсостояниях как на критерий высокой достоверности и требует комплекснойоценки с внимательным изучением особенностей клиники и данных анамнеза.3.4. Другие методы диагностики заворота яичка.3.4.1.Компьютернаятомографияимагнитно-резонанснаятомография в диагностике заворота яичка.МРТ при завороте яичка выполнено 6 детям. Метод являетсяфакультативным.
Исследование проводили при затруднении диагностики(n=2) и при подостром течении - неполный заворот, рецидивирующий заворот- когда традиционные методы лучевой диагностики не решали в полной мередиагностическую задачу (n=4). Метод обладает 100% эффективностью.Позволяет объективно оценить, как тестикулярную перфузию, так ианатомическивизуализироватьзонуторсиисеменногоканатика.Эффективность МРТ в диагностике заворота яичка демонстрирует рис. 42.122Рис 42.
Больной С, 15 лет. Диагноз: неполный заворот яичка слева с нарушениемтестикулярной перфузии. По данным УЗИ и УЗДГ - признаки фуникулита, тестикулярныйкровоток сохранен. Дифференциальный диагноз между неполным заворотом яичка иэпидидимоорхитом с фуникулитом. Стрелкой указана зона неполного перекрута ссохранением частичной перфузии, не визуализируемая по данным УЗИ и УЗДГ.Метод, не смотря на свою эффективность, может использоваться толькофакультативно по следующим причинам:- длительность и трудоемкость. Исследование занимает около 1 часа, что вусловияхвыраженнойишемиигонадыивозможностирешитьдиагностическую задачу иными методами недопустимо.- организационная сложность использования в «дежурное» время.- трудоемкость исследования.МРТ при завороте яичка занимает определенную нишу среди методовдиагностики, однако применение его ограничено следующими условиями:- невозможность установки диагноза посредством УЗИ и УЗДГ- обследование в условиях неполного прекращения тестикулярной перфузиии, следовательно, отсутствия ургентности.3.4.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
