Диссертация (1173207), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Проведенанализ допплерографических симптомов типичного заворота яичка взависимости от срока заболевания и степени торсии у всех пациентов,включенных в исследование. УЗДГ проводилось на специализированномэтапе оказания помощи при поступлении в приемном отделении убольшинства пациентов (n=188).
Таблица 28 демонстрирует критерии ичастоту встречаемости допплерографических симптомов при завороте яичка.104Таблица 28.Допплерографические симптомы типичного заворота яичкаЧастота%встречаемостивстречаемости(n=188)(n-188)Отсутствие или снижение тестикулярной перфузии13471,27%Отсутствие или снижение перфузии в сосудах11862,76%Извитой ход сосудов семенного канатика14476,59%Сужение сосудов семенного канатика в дистальной2111,17%4926,06%8846,80%Симптомсеменного канатикаего части сочетании с их извитостью (с-м «уса»)Прекращениекровотоканауровнесосудовсеменного канатикаУсиление кровотока в оболочках мошонки3.2.2.
Оценка яичка.При оценке яичка по данным допплерографии проведен анализизменения тестикулярной перфузии в зависимости от степени торсии идлительности периода ишемии. Симптом констатирован у 134 (71,27%)пациентов, из них в 44 случаях перфузия была отмечена как сниженная, в 90отсутствовала. Зависимость с продолжительностью заболевания носит прямойхарактер.
Зависимость нарушения тестикулярной перфузии от степениишемии носит так же прямой характер, что подтверждают данные рисунка 28.454035302520151050272642180695270360снижение перфузии135402815720более 720отсутствие перфузииРис 28. Нарушение перфузии в зависимости от степени ишемии.Иллюстрированием изменений яичка при допплерографии могутявляется следующие примеры (рис 29 а,б).105Рис 29 А. Больной С, 13 лет. Длительность заболевания 17 часов.
Определяетсяинтенсивный кровоток по периферии гонады, в центральных доля кровоток отчетливо нефиксируется. Интраоперационно констатирован заворот яичка на 360°Рис 29 Б. Больной И, 16 лет. Длительность заболевания 8 часов. В паренхиме яичкаединичные пиксели кровотока с низкоскоростным характером на фоне неоднородностиструктуры. Интраоперационно констатирован заворот яичка на 270°Следует отметить, что регистрируемое отсутствие тестикулярногокровоток в отсутствие характерных ультразвуковых признаков не обозначаетнекроз гонады, что подтверждается клиническими параллелями.
Так в 90случаях отсутствия фиксации кровотока в паренхиме по данным УЗДГ тольков 71 (78,88%) был констатирован некроз гонады интраоперационно,подтвержденный в последующем гистологическим заключением.3.2.3. Оценка семенного канатика.Оценка состояния кровотока на уровне семенного канатика проведена у188 пациентов при поступлении в клинику. Были проанализирован изменениескорости перфузии на уровне семенного канатика, оценка линейности сосудовсеменного канатика, симптом «уса».Отсутствие или снижение перфузии на уровне семенного канатикаотмечены у 118 (62,76%) пациентов, при этом перфузия была снижена у 56пациентов и отсутствовала у 62.Встречаемость симптома при различной степени торсии так же имеетпрямой характер зависимости и отражена на рисунке.
При снижении перфузииданная коррелятивная зависимость более выражена, чем при полном ееотсутствии, что следует из положений линий тренда (рис. 30).1061816141210864201513131413121087652180270360540снижение перфузии720более 720отсутствие перфузииРисунок 30. Нарушение перфузии семенного канатика в зависимости от степени торсии.Частота встречаемости симптомов в зависимости от срока заболеваниякоррелирует в прямой зависимости.Извитой ход сосудов семенного канатика констатирован в 144 (76,59%)наблюдениях. Извитой ход определялся при допплерографии только присохранении кровотока по сосудистому руслу.
Это определяет наличиесимптома преимущественно в ранние стадии заболевания (таблица). Вотношении степени торсии значительно чаще отмечается его обратнаязависимость от степени торсии с преобладанием при неполной торсии ирезким падением частоты встречаемости при торсии более 360° (рис 31).60504544403530152061030180270360540720более 720Рисунок 31. Зависимость встречаемости извитости сосудов СК от степени торсии.Симптом «уса» (сужение сосудов семенного канатика в дистальной егочасти сочетании с их извитостью) – наиболее редки симптом при заворотеяичка – 11,17%.
Изучение его выявило следующую особенность: зависимостьот степени торсии обратная линейная в первые 24 часа заболевания, впоследующемчастотавыявлениясимптомаснижаетсядополного107прекращения регистрации, что связано с развитием отека и сдавлениемсосудов, в т.ч. и в условия сохранения минимальной перфузии. Так из 21случая его выявления 15 пришлись на срок до 6 часов, четыре на срок 6-12часов и только два на срок 12-24 часа. В более поздние сроки симптом нерегистрировался (таблица).Прекращение кровотока на уровне сосудов семенного канатикаотмечено у 49 пациентов (26,06%).
Характерной особенностью являетсявыявление симптома преимущественно в случаях неполного заворота иранние сроки заболевания – до 24 часов, что связано с низкоскоростнымкровотоком сосудов семенного канатика на фоне их торсии, развития стаза всосудах с последующим их тромбированием. Из 49 пациентов регистрациясимптома в первые 6 часов отмечена у 33, в срок 6-12 часов у 13 и в срок 1224 часа - у трех больных.Данные симптомы, будучи достоверным критерием заворота, могутбыть реализованы в практическом исследовании преимущественно в первыечасы заболевания. Иллюстрированием изменений семенного канатика придопплерографии могут является следующие примеры (рис. 32,32).Рис 32. Больной М, 14 лет. Длительность заболевания 8 часов. Визуализируется зонаперекрута в серошкальном режиме и в режиме допплера. Интраоперационно констатированзаворот яичка на 360°108Рис 33. Больной А, 15 лет.
Длительность заболевания 3 часа. Визуализируется в режимедопплераизвитойсеменнойканатик,перфузиясохранена.Интраоперационноконстатирован заворот яичка на 270°.Выше приведенные данные сроков выявления допплерографическихизменений яичка и семенного канатика обобщенно представлены в таблице 29.Таблица 29.Частота встречаемости допплерографических симптомов со сторонысеменного канатика в различные сроки.кол-оСимптомбольнСнижение перфузии вСрок выявления (часов)ых (n)0-66-1212-2424-4848-72↑72444,54%13,63%18,18%20,45%22,72%22,72%паренхиме яичкаОтсутствие перфузии90в паренхиме яичкаСнижениеперфузии568,92%8,92%12,5%19,64%23,21%26,78%Отсутствие перфузии623,22%12,90%16,12%19,35%25,80%22,58%14435,41%29,56%22,91%3,47%4,16%4,16%С-м «уса»2171,42%19,04%9,54%---------Прекращение4967,34%26,53%6,13%---------сосудов СКсосудов СКИзвитой ход сосудовСКкровотока на уровнеССКИз табличных данных следует, что только показатели, касающиесясниженияилиотсутствияперфузиипрямопропорциональнысрокузаболевания.
Более специфичные симптомы, отражающие анатомическуюторсию семенного канатика достоверны в первые 12 часов от моментаишемии, в последующем их диагностическая значимость снижается и ксуточной давности практически полностью нивелируется.3.2.4. Ультразвуковая допплерография в оценке мягких тканеймошонки.Усиление кровотока в оболочках мошонки отмечено у 88 (46,8%)пациентов. Оценка кровотока в оболочках мошонки как самостоятельный109симптом не имеет диагностического значения при завороте яичка и говоритлишь о воспалительном процессе, распространившемся с ишемизированнойгонады вторично на окружающие ткани.
Фиксация и усиление кровотока воболочках напрямую зависит от длительности заболевания и, следовательно,вторичного воспалительного процесса (рис 34).Между тем, в ряде случаев, регистрируемая гиперемия оболочекзатрудняетоценкутестикулярногокровотока,вводяспециалиставзаблуждение относительно параметров кровотока гонады.35302520151050до 12часов12-24часа24-48часов48-72часа72-96часовболее 96часовРис 34. Частота случаев фиксации гиперемии оболочек мошонки при УЗДГ в зависимостиот длительности заболевания.Наблюдали 5 пациентов (4 на амбулаторном этапе и 1 в стационаре), укоторых при оценке перфузии последняя была ложно оценена как усиленнаяпри констатации интраоперационно отсутствия кровотока.
Во всех случаях этобыли пациенты раннего возраста (до 2 лет) с относительно низкимискоростными параметрами кровотока. Данную ошибку демонстрируетследующее наблюдение.Больной С, 7 месяцев. Проведено УЗИ мошонки и УЗДГ сосудов мошонки при срокезаболеваний 4 суток. Направлен с подозрением на орхоэпидидимит.
При исследованииувеличение яичка в размерах на 34% относительно контралатерального, резкое усилениекровотока в паренхиме, увеличение головки придатка так же с усиленным кровотоком.Направлен в стационар с диагнозом острый эпидимоорхит. При проведении исследованияповторно через 1,5 часа кровоток в паренхиме яичка не фиксируется, в оболочках резкоусилен на фоне их инфильтрации и утолщения до 8-9 мм, семенной канатик без кровотока,110извит.
Оперирован в экстренном порядке – констатирован заворот яичка на 540° снекрозом. Выполнена орхэктомия.В данном случае диагностической ошибки не произошло по причиневерной трактовки клиники и верной оценки других симптомов УЗИ и УЗДГ настационарном этапе, однако учитывать вероятность ложноположительногорезультат следует во всех случаях.3.2.5. Ошибки в допплерографической диагностике и пути ихпреодоления.Выполнено 629 допплерографических исследований на амбулаторном истационарном этапах, из них с целью первичной диагностики заворота яичка266 (50,2%), для контроля состояния в послеоперационном периоде – 263(49,8%).
Для первичной диагностики выполнено в среднем 0,89 исследованияна больного.Ошибки отмечены как в сторону гипер, так и гиподиагностики в 27случаях. При анализе выявлены наиболее характерные их причины:- отсутствие оценки кровотока в семенном канатике- невозможность оценки кровотока в виду низкоскоростного его характера, чтовозможно у детей раннего возраста- наложение кровотока в оболочках на кровоток в паренхиме, приводящее кложной оценке состояния тестикулярной гемодинамики.- сопутствующая или ранее перенесенная патология органов мошонки,затрудняющая исследование- затруднения при оценке жизнеспособности гонады.Примерами, иллюстрирующими обозначенные ошибки, являютсяследующие клинические наблюдения:Пример 1. Больной М, 2 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
