Диссертация (1173207), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Лапароскопия в диагностике заворота яичка.Факультативный метод в диагностике заворота яичка. Применениевозможно при завороте абдоминально расположенного яичка. Крайне малаячастота встречаемости подобной формы не позволяет представить какие-либорекомендации по данному методу диагностики, описания в литературеединичны. Располагаем единственным случаем применения лапароскопии длядиагностики заворота яичка при абдоминальной форме крипторхизма.Приводим клиническое описание.123Больной М, 11 лет. Госпитализирован в клинику с подозрением на острый аппендицит.Боли в нижних отделах живота на протяжении 20 часов, рвота однократно в началезаболевания.
Доставлен бригадой СМП. Определяется болезненность в нижних отделах,сомнительные перитонеальные симптомы и напряжением мышц брюшной стенки. УЗИбрюшной полости – без патологии, червеобразный отросток визуализируется частично,не изменен. В анализе крови лейкоцитоз 11,7*1012/л без изменений формулы крови.Наблюдается по поводу монорхизма справа.При наблюдении в течении 7 часов – сохраняется неясная абдоминальная симптоматика.В виду невозможности исключения острой патологии брюшной полости принято решениео проведении диагностической лапароскопии.Нижний троакарный доступ через пупок (троакары 5 мм Karl Storz).
При ревизии брюшнойполости червеобразный отросток интактный, расположен типично, выпот в брюшнойполости реактивный в незначительном количестве. Патологии со стороны петелькишечника, паренхиматозных органов не выявлено. Сальник интактный. У абдоминальнойвороники справа определяется яичко размерами 15*15*10 мм, расположено под складкойбрюшины, мобильное, губернакулюм как таковой отсутствует, атрофичное, сотшнурованным придатком, с перекрутом, черного цвета. Два 5 мм порта в подвздошнойобласти справа и срединно над симфизом. Выполнена деторсия яичка, сосудытромбированы.Признанонежизнеспособным.Лапароскопическаяорхэктомиясперевязкой сосудов и удалением гонады через доступ над лоном.Наблюдение не позволяет оценить статистические критерии, однакоопределяет некоторые общие положения:- при подозрении на патологию яичка внутрибрюшинно расположение портовтиповое как при диагностической лапароскопии, первичный вход через пупок.- при клиническом подозрении зоной интереса является абдоминальнаяворонка и паховая область.- информативность метода, вероятно, приближается к 100%.- диагностические мероприятия немедленно переходя в лечебные.- при орхэктомии доступ над лоном оптимален для удаления гонады.3.5.
Резюме.Ультразвуковоеисследованиеиультразвуковаядопплерографияявляются основными методами диагностики заворота яичка, что обусловленоих неинвазивностью, доступностью, быстротой применения и интерпретацииданных. Выраженность ультразвуковых и допплерографических симптомов восновном в прямой зависимости коррелирует с длительностью заболевания и124степенью торсии гонады. Наиболее часто встречающимися симптомамиявляются изменение структуры яичка и его объема, извитость семенногоканатика, изменение анатомических взаимоотношений яичка и придатка.Следует отметить большую постоянность ультразвуковых симптомов напротяжении любого срока заболевания.
Изменения, регистрируемые придопплерографии, разнообразны в ранние сроки заболевания, однако уже к 24часам они сводятся преимущественно к отсутствию фиксации кровотока вгонаде и семенном канатике, что снижает диагностическую эффективностьдопплерографии.Возможности методов при атипичных формах торсии отличаются оттаковыхпритипичнойрецидивирующийклиническойзаворот,картине.асинхронныйВзаворотряде–случаев–диагностическоевозможности повышаются, опираясь на данные анамнеза; при иных состояния– заворот яичка интермиттирующий, в паховом канале диагностическиевозможности существенно ограничены и диагноз строится преимущественнона клинико-анамнестических данных, где лучевые методы является методомисключения иной патологии.В оценке жизнеспособности гонады нет «золотого стандарта» лучевойдиагностики, только сочетанное применение УЗИ и УЗДГ позволяет свести кминимуму ошибки в оценке данного состояния.Не смотря на высокую информативность методика эхолокации являетсяоператорзависимой, частота ошибок варьирует значительно и обусловлена кактехногенными факторами, так и операторзависимыми.
Профилактикойошибок диагностики является: исследование всех органов мошонки ипахового канала комплексно; проведение исследования лучевым диагностомсовместно с урологом; повышение тематическое квалификации врачейультразвуковой и функциональной диагностики; учет клиники и возможногоатипичного течения заболевания; повышение внимание к пациентам«нетипичноговозраста»приисследовании.Помимодиагностикинепосредственно острой тестикулярной ишемии обсуждаемые методынаходятприменениевдиагностикеосложненийисостоянийпослеоперационного периода, для оценки состояния яичка после фиксации.125Компьютернаяимагнитно-резонанснаятомографияимеюточеньограниченное применение в силу высокой стоимости, сложности примененияв экстренном режиме, длительного времени получения и интерпретациирезультата, однако в атипичных случаях, при неэффективности примененияклассических методов могут быть применены с успехом.126ГЛАВА 4.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАВОРОТЕ ЯИЧКА.4.1.
Логистика пациентов с заворотом яичка.4.1.1 Пути направления пациентов, направительные диагнозы,сроки поступления.Ургентность состояния и яркость клинической картины в классическомварианте обусловливают поступление в стационар пациентов в короткие срокии максимально быстрым путем – скорой медицинской помощью исамообращением в учреждения, оказывающие неотложную помощь (рис.
43).6%3%СМПХирургиполиклиникиУрологполиклиникиЦРБ16%42%1%ФАП13%Самообращение13%Педиатручастковый9%Рис 43. Источники направления пациентов на специализированный этап при классическомзавороте яичкаВидно,чтоспециализированныйбольшинствостационарпациентов–поСМПлинии58%-(42%)поступаютиливпутемсамообращения (16%), что обусловлено остротой патологии.При сравнении путей направления классической триады «синдромаострой мошонки» – заворота яичка, острого эпидидимита и перекрутагидатиды отчётливо видно доминирование заворота яичка среди «ургентных»путей поступления – СМП, перевод из ЦРБ районов, самообращение. В то жевремя среди направлений из поликлиник от специалистов различного профилязаворот яичка занимает значительно меньше место (рис.44).12745%40%35%30%25%20%15%10%5%0%ЗЯОЭПГРис 44.
Пути направления классической триады «синдрома острой мошонки».Обращает внимание разнообразие направительных диагнозов (рис 45).Следует отметить значительное количество диагнозов внемошоночнойпатологии и значительный вес обобщающего диагноза «острое заболеваниеяичка», что обуславливает ургентность обращения, но не может являться насегодняшний день определяющим тактику ведения.2,00% 1,50%2,90% 2,50%Заворот яичка1,50%5%ОЗЯ25,20%Острый эпидидимит, орхитПерекрут гидатиды10%АппендицитЯзвенная болезнь желудкаПищевая токсикоинфекция21%Ущемленная паховаягрыжаПаховый лимфаденит28%Рис 45.
Направительные диагнозы при классическом завороте яичкаОтмечается различие сроков поступления в зависимости от возрастногосоставапациентов.Наибольшиесрокиотмечаютсявпериоденоворожденности и у детей младшей возрастной группы, что обусловленотрудностями вербального контакта и, следовательно, большей частотой128запоздалой диагностики.
В последующим сроки заболевания снижаютсяпрогрессивно в обратной зависимости к возрасту. Выбивается из зависимостипре- и пубертатный период - при своевременном обращении зависимостьсохраняется, однако у 23% пациентов этих возрастных групп отмечаетсязадержка госпитализации, обусловленная скрытием факта заболевания отмедицинскихработниковиродственников,вызваннаявозрастнымипсихосоциальными особенностями (рис 46).302520151050сроки поступлениясроки поступления при скрытии факта заболеванияРис.
46. Сроки поступления пациентов в зависимости от возраста.Отмечается зависимость сроков поступления от путей направления наспециализированный этап. Наиболее быстро осуществляется госпитализацияпри поступлении путем скорой медицинской помощи и перевода из ЦРБобласти.Самообращениеприводитбыстрокгоспитализациинаспециализированный этап, кроме ранее обозначенных случаев скрытиязаболевания, в таком случае самообращение происходит при развитии некрозагонады и вторичных воспалительных изменений мошонки в сроки более сутокот начала заболевания. Направление пациентов из ЦРБ так же происходит вкороткие сроки, что обусловлено компактностью области и малым удалениемрайонов от специализированного центра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
