Диссертация (1173207), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Данное состояние констатировано у 28 пациентов.Объем выпота оценивался по УЗИ и составлял 17,5±3,2 мл. С целью болееэффективной деторсии нами проводилась предварительно пункция мошонки,объем остаточного выпота после пункции составлял 3,2±0,7 мл.Пункция осуществлялась в соответствии с предложенной нами схеме.Больной лежи на спине.
Гонада фиксируется в области верхнего полюса, чтообеспечивает скопление выпота у нижнего полюса яичка. В передненижнемотделе мошонки (данное направление снижает риск повреждения гонады иэлементов семенного канатика) пункционной иглой параллельно оситестикулыосуществляетсяподультразвуковойнавигациейпроколвлагалищной оболочки яичка. Получение выпота из иглы говорит о том, чтоона находится в полости мошонки. Оставление 1-2 мл объема выпота не влечетнегативных последствий для гонады (рис 55).143Рис 55. 1 – яичко, 2 – придаток, 3 – верхняя связка придатка, 4 – нижняя связкапридатка, 5 – серозная полость мошонки. Стрелкой указано направление пункции.Осложнений данного способа декомпрессии мошонки перед деторсиеймы не наблюдали. Проведено сравнение результатов мануальной деторсии упациентов на фоне вторичного гидроцеле (n=14) и с его предварительнойэвакуацией (n=14). При анализе двух групп больных доказано, чтоэффективность деторсии в «пустой» мошонке выше, чем на фоне гидроцеле(табл.41).Таблица 41.Эффективность закрытой мануальной деторсии в зависимостиот вторичного гидроцеле.КритерийДеторсия с предв.Деторсия без пункциипункцией мошонкимошонки (n=14)(n=14)Эффективность деторсии5 (35,71%)3 (21,43%)Наличие остаточной торсии9 (64,29%)11 (78,57%)45±8°110±17°3 (21,43%)4 (28,57%)---1 (7,14%)28,57%35,71%Градус остаточной торсииЧастота первичной орхэктомииЧастотаотсроченнойорхэктомииОбщая частота орхэктомииЗначительная частота нижнего предела встречаемости остаточнойторсии интраоперационно – 25% - и не полное соответствие данных УЗИ,УЗДГ и интраоперационной оценки торсии (12,65% - 24,05% - 48,1%соответственно) не позволяет считать метод закрытой мануальной деторсии144самостоятельным в лечении заворота яичка, а УЗИ и УЗДГ полностьюдостоверным критерием его оценки.Эффективность мануальной деторсии как метода снижения ишемии впредоперационном периоде демонстрирует следующее наблюдение.Больной С, 14 лет.
(2018г) Госпитализирован через 5 часов с классической картинойзаворота яичка слева. Диагноз подтвержден клинически и по данным УЗИ «семеннойканатик в мошоночной части «завязан узлом», дистальнее его кровоток не определяется».По данным УЗДГ кровоток в паренхиме яичка не фиксируется. Выполнена закрытаямануальная деторсия в приемном отделении на 360°, после чего болевой синдромуменьшился, яичко пальпируется на дне мошонки в вертикальном положении. В течение 30минут пациент оперирован.
Интраоперационно (рис.55) умеренный отек яичка,постстрангуляционные изменения семенного канатика, отсутствие связочного аппаратаяичка.Рис 55. Больной С, 14 лет. Вид яичка после закрытой мануальной деторсии. Срокишемии к моменту деторсии 5 часов, фото интраоперационно через 1 час после деторсии.Примером неполной деторсии является следующее наблюдение.Больной Л, 13 лет. (2017 г). Госпитализирован с клиникой заворота яичка слевачерез 8 часов. Диагноз подтвержден клинически и по данным УЗИ.
В приемном отделениивыполнена закрытая мануальная деторсия на 360°. После деторсии купирование болевогосиндрома, яичко расположено на дне мошонки. Оперирован через 2 часа по причинезанятости экстренной операционной. Интраоперационно (рис 56) сохраняется заворотяичка до 180° с умеренными нарушениями тестикулярной перфузии.145Рис 56. Больной Л, 13 лет, Вид яичка после закрытой мануальной деторсии. Срокишемии к моменту деторсии 8 часов, фото интраоперационно через 2 часа после деторсии.Вышесказанное позволяет принять следующие положения:- клинически успешная мануальная деторсия в 30-60% сопровождаетсяостаточной торсией, чем меньше ребенок и чем больше длительностьзаболевания ем выше вероятность резидуальной торсии.- остаточная торсия регистрируется лучевыми методами только в 7590% случаев, что существенно ниже чем при классической картинепервичного заворота.- закрытая мануальная деторсия является достаточно эффективнымметодом снижения тестикулярной ишемии до операции у пациентов в первыесутки заболевания.- необходимо экстренное оперативное вмешательство как обязательныйкомпонент лечения непосредственно после проведения мануальной деторсии,задержки с оперативным вмешательством недопустимы.-самостоятельнымметодомлечениязаворотаяичказакрытаямануальная деторсия не является.34.2.3.
Корреляции срока и степени торсии с сохранностью гонады.Проведен исследование с целью установления критического сочетаниисрока ишемии и степени торсии, при которых тактика хирурга наиболеенеоднозначна, а исходы в примерно равной степени заканчиваютсясохранением гонады и орхэктомией. Частота сохранения гонады при заворотев зависимости от сроков заболевания имеет прямую зависимость, однакокривая ее различна. Сроки до 6 часов практически не сопровождаются3. Шорманов И.С., Щедров Д.Н. «Закрытая мануальная деторсия при завороте яичка у детей». Журнал«Урологические ведомости» 2018, Т.
8. № 1, С. 34-39.146выполнением орхэктомии, в категории 6-9 часов вероятность орхэктомиисоставляет около 25% и сохраняется таковой практически до суток, после чегорезко возрастает и составляет более 50% далее, прогрессивно нарастая, болеедвух суток частота орхэктомии приближается к 100%. (рис 57).Вероятность сохранения гонады в при различной выраженности торсиитак же характеризуется прямой зависимостью, последняя имеет своиособенности.
При торсии до 270 ° частота потери гонады не превышает 10%,начиная с полного заворота частота потери гонады возрастает дозначительных цифр (35,2%) и с 540° вероятность сохранения гонады и еепотеря уравновешиваются. Большие степени торсии в подавляющембольшинстве случаев приводят к орхэктомии (рис 58).1009080706050403020100до 3 3-6 6-9 9-12 12-18 18-24 24-30 30-36 36-48 48-60 болеечасов часов часов часов часов часа часов часов часов часов 60часовСохраненные гонадыОрхэктомииРис 57.
Соотношение частоты орхэктомии и сохранения гонады при различнойпродолжительности ишемии.10080604020090180270Орхэктомии360540720более720Сохраненные гонадыРис. 58. Соотношение частоты орхэктомии и сохранения гонады при различной степениторсии.147Благоприятный прогноз в отношении сохранения тестикулы вероятенпри неполном завороте или сроке до 6 часов, неблагоприятный отмечается призавороте 540° и сроках более 30 часов.
Пациенты со степенью торсии 360-540°и длительностью ишемии 18-30 часов составляют пограничную группувыраженной ишемии, когда вероятность потери гонады равнозначна еесохранению.4.2.4. Тактика при критической ишемии гонады.Тактика при критической ишемии – один из наиболее сложных ипротиворечивых вопросов в хирургии заворота яичка, что обусловленосоциальной значимостью потери гонады и в ряде случаев диагностическими итактическими ошибками догоспитального этапа.
Следует отметить, что вданной группе ошибки догоспитального этапа имели место значительно чаще,чем в любой другой – 50% - что повышало социальную напряженностьклинической ситуации и вынуждало хирурга идти по пути сохранения органа.Наблюдали 14 пациентов с критической ишемией гонады, у которыхклиническая картина и данные лучевых методов не позволили принятьоднозначное хирургическое решение. Степень торсии в данной группесоставила от 360 до 720° (средняя степень торсии 584±36°), длительностьишемии - от 9 до 48 часов (средняя продолжительность ишемии 25,2±3,5 часа).Гонада была сохранена с дальнейшим наблюдением и определениемхирургической тактики через 24 часа (рис 59).Рис 59. Больной м, 15 лет.
Длительность заболевания 22 часа. Заворот на 540°.Выполнена деторсия, признаки жизнеспособности яичка отсутствуют. При повторнойоценке через 10 минут слабое капиллярное кровотечение из насечек на белочной оболочке,яичко несколько посветлело. Жизнеспособность расценена как сомнительная. Приняторешение о сохранении гонады.148По истечении суток пациентам выполнялись оценка клиническойкартины, УЗИ мошонки, УЗДГ яичковых сосудов. По данным УЗИ и УЗДГжизнеспособность гонады оставалась сомнительной у 4 (28,57%) пациентов, в10(71,43%)констатированнекрозспрекращениемтестикулярногопаренхиматозного кровотока.Всем больным была выполнена повторная ревизия мошонки через 24часа после первичной операции. В 12 (85,7%) случаях констатирован некрозтестикулы, у двух (14,3%) пациентов констатированы резко выраженныепостишемические изменения, гонада была сохранена.
В дальнейшем прикатамнестическом обследовании через 6 месяцев отмечена атрофия с потерей56 и 48 % объема. Прогрессирование атрофии с потерей к году после ишемиисоответственно 82 и 79% объема гонады (относительно контралатеральной)вынудило выполнить вторичную орхофуникулэктомию с последующимпротезированием яичка. Соотношение точности оценки жизнеспособности поданным лучевых методов и интраоперационно показана на рис 69.120,00%100,00%80,00%14,30%28,58%60,00%40,00%85,70%71,43%20,00%0,00%оценка по данным УЗИ и УЗДГНекроз гонадыОценка интраоперационнаяЖизнеспособная гонадаРис 60.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
