Диссертация (1173207), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Некрозяичка отмечен при первичной ревизии пахового канала у 6 пациентов (50%),что связано с трудностями диагностики, большим сроком ишемии,компрессией яичка в силу особенностей анатомии. Данный вариант течениязаболевания наиболее типичен и может быть иллюстрирован следующимипримерами.Больной С, 7 мес. Госпитализирован в клинику через 35 часов от начала заболевания,проходил лечение амбулаторно с диагнозом лимфаденнит. При поступлении состояниесредней тяжести. По органам без грубой патологии.
Местно: яичко справа в мошонкеотсутствует с рождения, наблюдается урологом по поводу крипторхизма. В проекциипахового канала справа определяется плотное образование болезненно, малоподвижно.УЗИ паховой области: в мошонке яичко не визуализируется, в паховом канале вс/трети определяется яичко округлой формы, размерами 11*8*9 мм, неоднороднойструктуры. Тестикулярный кровоток не определяется.Констатирована острая ишемия яичка в паховом канале – заворот яичка?тромбоз? сдавление?Оперирован в экстренном порядке через 1 час о поступления. Паховый доступ,ревизия пахового канала, в нем в с/трети обнаружено яичко (рис 69а), перекрут семенногоканатика на 270*, при наблюдении и органореанимационных мероприятиях - блокадасеменного канатика, согревание яичка - в течение 15 минут после деторсииконстатирован некроз яичка (рис69б).
Выполнена орхэктомия с ушиванием паховогоканала наглухо.168Рис.69. А Яичко расположено в паховом канале, отмечаются его ишемическиеизменения на фоне торсии. Б. Некротические изменения яичка, констатированные через 15минут после деторсии.Больной А, 1 г 2 мес (2018 г). Госпитализирован в клинику через 3 суток от началазаболевания. Наблюдался амбулаторно педиатром с диагнозом острый паховыйлимфаденит, проводилась антибактериальная терапия. При появлении отека направлен встационар с подозрением на абсцедирование (рис 70а). Яичко в мошонке не определялось,урологом наблюдался с диагнозом крипторхизм. При поступлении констатирован заворотяичка в паховом канале.
Яичко по данным УЗИ неоднородной структуры, с очагамиразряжения, при УЗДГ кровоток не фиксируется. Оперирован в течение часа отпоступления в стационар паховым доступом. Выявлен заворот на 360°. При ревизии яичконежизнеспособно (рис70 б), что подтверждено оценкой макропрепарата (рис 70 в) и впоследующем гистологическим исследованием.Рис 70. Пациент А, 1 г 2 мес. Заворот яичка на 360° с некрозом в паховом канале.В двух наблюдениях яичко при сомнительной жизнеспособности былсохранено в паховом канале.
Через 48 часов в одном случае был констатированего некроз по данным УЗИ и УЗДГ и выполнена вторичная орхэктомия, вдругом на фоне восстановления перфузии отсрочено через 1 месяц выполненаповторная ревизия пахового канала и орхопексия по Шемахеру.169В ряде случаев патология встречается у детей старшей и старшейвозрастной группы, часто на фоне тяжелой сопутствующей фоновойпатологии, не позволяющей своевременно оказать пациенту необходимуюплановую помощь. Примером является следующие наблюдения.Больной К, 11 лет (2018 г) наблюдался урологом по поводу двухстороннекрипторхизма, паховой формы. Операция не выполнялась по причине фоновой патологии –органической поражение ЦС, умственная отсталость, судорожный синдром.
Ухудшениесостояния острое внезапной – боли в паху, беспокойство, в паху определяется образование,плотное, болезненное (рис 71 а). Осмотре педиатром через 32 часа от начала заболевания,направлен с подозрением на ущемленную грыжу в стационар. При осмотре мошонка«пустая». По данным УЗИ – в с/трети пахового канала определяется яичко без кровотока,семенной канатик извит. Оперирован через сутки от начала заболевания и 1 час послепоступления. Паховый доступ в проекции образования, через ткани пахового каналапросвечивает темное яичко (рис 71 б), по вскрытии геморагический выпот.
Яичковыведено в рану, выявлен его заворот на 540°, после деторсии констатирован некроз (рис71 в). Выделение элементов семенного канатика до внутреннего пахового кольца (рис 71 г),орхэктомия с ушиванием пахового канала.Рис. 71 А – выбухание в паховой области; Б-яичко определяется в паховом канале довскрытия апоневроза; В- констатирован некроз после деторсии; Г- выделение элементовсеменного канатика проксимальнее зоны странгуляции для орхэктомии.Больной С, 16 лет. Наблюдается урологом по поводу крипторхизма с рождения.Оперативное вмешательство не проводилось по причине тяжелой фоновой патологии –оперированная спино-мозговая грыжа с нижним парапарезом, гидроцефалия с развитием170вторичных нейрохирургических осложнений.
Грубая задержка психомоторного развития.Госпитализирован в урологическую клинику с болезненным образованием в паховой областис гиперемией кожных покровов. Длительность заболевания определить не представляетсявозможным. Оперирован в экстренном порядке – ревизия пахового канала. Выявлензаворот яичка на 360° с некрозом. Выполнена орхэктомия (рис 72 а,б).Рис 72. А. Яичко некротизировано, в состоянии торсии по извлечении из паховогоканала. Б. Выполнена деторсия, признаки некроза очевидны.Суммарная потеря гонады при торсии в паховом канале составила 8случаев из 12 (66,7%), что существенно выше, чем при иных вариантах. В 4случаях (33,3%) после деторсии производилась орхопексия по Шемахеру.Варианты хирургической тактики представлены в таблице 50.Таблица 50.Варианты хирургической тактики при завороте яичка в паховом каналеВариант тактикиКол-о случаев% случаевРевизия пахового канала, орхэктомия650%Ревизияотсроченная18,3%отсроченная18,3%433,4%паховогоканала,повторная ревизия, орхэктомияРевизияпаховогоканала,повторная ревизия, орхопексия по ШемахеруОрхопексия по ШемахеруТаким образом, заворот яичка в паховом канале имеет характерныеособенности клиники и хирургической тактики и протекает значительно менееблагоприятно, чем в типичной ситуации.
Длительное нахождение яичка впаховом канале чаще, чем при типичной анатомии подвергается завороту, чтопозволяет считать плановую орхопексию необходимой даже в тех случаях,когда не идет речь о сохранении репродуктивного потенциала пациента. 77Щедров Д.Н. Заворот яичка в паховом канале у детей. «Детская хирургия» 2018, том 22. № 2, С. 80-83.1714.4.5. Заворот яичка интермитирующий.Форма заворота отмечена у 19 пациентов. Обращает вниманиенекоторое изменение возрастного ценза пациентов, данная форма не имеетхарактерной для классического заворота яичка двухпиковости и практическиотсутствует в младшей возрастной группе. Превалирование ее у подростковсвязано с большей тестикулярной массой, физиологическими эрекциями, чтона фоне дефекта связочного аппарата чаще приводит к торсии гонады.Клиническая картина характеризуется прежде всего преходящим болевымсиндромом значительной интенсивности, склонным к самостоятельномукупированию, это приводит к характерным затруднениям диагностики иотражается на тактике ведения пациентов.
Диагностика заболеваниязатруднена непостоянством и кратковременностью клиническим проявлений.В 19 клинических наблюдениях до установки диагноза отмечено 64болевых эпизода (3,36 случая на одного пациента), в 53 случаях они явилисьповодом для обращения за медицинской помощью (2,78 случая на одногопациента). Абортивность клиники позволила установить истинный диагнозсвоевременно – после второго эпизода орхалгии (исходя из определенияинтермиттирующего заворота) - только у 6 пациентов, в остальных 13 случаяхпотребовалось 2 - 4 и более эпизодов для установления точного диагноза. Водном наблюдении отмечался двухсторонний характер интермитирующийторсии,подтвержденныйвпоследствиианатомическимиинтраоперационными изменениями.
Срок от первичного болевого эпизода доустановления диагноза составлял от 2 недель до 1 г 3 месяцев (n = 54±12.5дней) и пропорционально зависел от выраженности эпизодов орхалгий ичастоты временного интервала между эпизодами. Данные пациентынаблюдались со следующими диагнозами:- рецидивирующий эпидидимит – 8 (%)- простатит – 1 (%)- посттравматическая орхалгия – 1 (%)- синдром хронической тазовой боли – 1 (%)- перекрут гидатиды - 2 (%)При этом пациенты в большинстве своем получали консервативноелечение без успеха на протяжении значительного времени – от 2 недель до 7172месяцев (n= 39±8,5 дней).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
