Диссертация (1173207), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Следует отметить прямую зависимость междуяркостью эпизода орхалгии и сроками установления диагноза.Особенности диагностики данной формы заворота наложили отпечатокинахирургическуютактику.Только8из19пациентовбылигоспитализированы в экстренном порядке после купирования болевогосиндрома, остальные 11 случаях госпитализация носила срочный характер.Больные поступившие экстренно были оперированы в экстренном жепорядке, выполнялась ревизия мошонки, фиксация ишемизированного иконтралатерального яичка.Во всех случаях интраоперационно отмечались изменения в связочномаппарате и косвенные признаки заворота на заинтересованной стороне, срединих:- странгуляционная борозда на семенном канатике (n=) - %- кровоизлияния на придатке и яичке (n=) - %- геморрагический характер выпота (n=) - %- вторичные изменения гидатиды (n=) - %Пациенты, у которых диагноз был поставлен не на остроте болевогоэпизода, а путем исключения иной патологии госпитализировались в срочномпорядке, оперативное вмешательство выполнялось им в течение 1-3 дней.Подтверждениемдиагнозаявлялосьналичиехарактерныхдефектовсвязочного аппарата яичка, морфологические изменения, подтверждающиеперенесенную ишемию были более скудны.Отмечались следующие морфологические изменения:- кровоизлияния на яичке и придатке той или иной степени разрешения(n=) - %- геморрагический характер выпота (n=) - %- склероз гидатиды, свидетельствующий о перенесенной вторичнойишемии (n=) - %Частотаморфологическихизмененийзависитотхарактеравмешательства – экстренное или срочное, напрямую коррелируя сургентностью вмешательства (табл.
51).Таблица 51.Морфологические изменения при интермиттирующем завороте яичка173СимптомЭкстренноеСрочноевмешательствовмешательство21%9%*Кровоизлияния на яичке и придатке28%---Геморрагический выпот14%9%**23%------17%Странгуляционная борозда на семенномканатикеВторичныеишемическиеивоспалительные изменения гидатидыСклероз гидатиды* - Минимальная степень выраженности странгуляции** - Геморрагический характер выпота в той или иной мере разрешившийся, менееинтенсивный, чем при экстренном вмешательстве.Фиксация контралатеральной гонады так же проводилась во всехслучаях,вмешательствовыполнялосьсимультанноспоказывают,чтооперациейназаинтересованной гонаде.Вышепредставленныеданныеоперативноевмешательство при интермиттирующем завороте яичка может выполнятся какв экстренном порядке (%), так и в срочном (%), в большинстве случаев торсияподтверждается не только клинической картиной и особенностями анатомиисвязочного аппарата, но и вторичными постишемическими изменениями.84.4.6.
Заворот абдоминально расположенного яичка.Наиболее редкая форма заворота. Располагаем одним единственнымнаблюдением (% от всех случаев заворота), поэтому ограничиваемсяописанием клинического случая. Наблюдение демонстрирует наиболеевероятный исход для обсуждаемой формы заворота.Больной М, 11 лет. Госпитализирован в клинику с подозрением на острыйаппендицит. Боли в нижних отделах живота на протяжении 20 часов, рвота однократнов начале заболевания. Доставлен бригадой СМП. Определяется болезненность в нижнихотделах, сомнительные перитонеальные симптомы и напряжением мышц брюшнойстенки.
УЗИ брюшной полости – без патологии, червеобразный отросток визуализируетсячастично, не изменен. В анализе крови лейкоцитоз 11,7*1012/л без сдвига формулы кровивлево. Из анамнеза жизни – наблюдается по поводу монорхизма справа по м/жительстваурологом. Яички в мошонке, паховой области, брюшной полости не визуализируется.Щедров Д.Н. «Хирургическая тактика при завороте яичка у детей» Журнал «Урологические ведомости». томV, № 2., 2015 г.
С. 20-24.8174Наблюдениевтечении7часов–сохраняетсянеяснаяабдоминальнаясимптоматика. В виду невозможности исключения острого аппендицита приняторешение о проведении диагностической лапароскопии. Диагностическая лапароскопиячерез 26 часов от начала заболевания и 7 часов после поступления в стационар. Нижнийтроакарный доступ через пупок, оптика 5 мм.
При ревизии брюшной полостичервеобразный отросток интактный, расположен типично, выпот в брюшной полостиреактивный в незначительном количестве. Патологии со стороны петель кишечника,паренхиматозных органов не выявлено. Сальник интактный. У абдоминальной вороникисправа определяется яичко размерами 15*15*10 мм, расположено под складкой брюшины,мобильное, губернакулюм как таковой отсутствует, атрофичное, с отшнурованнымпридатком, с перекрутом, черного цвета. Два 5 мм порта в подвздошной области справаи срединно над симфизом. Выполнена деторсия яичка, сосуды тромбированы. Признанонежизнеспособным.
Лапароскопическая орхэктомия.4.4.7. Заворот добавочного яичка.Казуистически редкий вариант заворота. Располагаем единственнымнаблюдением (0,3%). В доступной литературе описания заворота яичка приего удвоении отсутствуют. Приводим описание случая.Больной М, 4 года. Ранее урологом не осматривался, УЗИ мошонки не проводилось.Госпитализирован через 21 час от начала заболевания с болями в мошонке справа.Заболеванию предшествовала минимальная бытовая травма мошонки. Ранее жалоб состороны органов мошонки не отмечено.
Клинически в мошонке определяется плотноеобразование, болезненное. Выполнено УЗИ – определяется солидное образование в мошонкеразмерами 21*24 мм, без кровотока. Несколько выше параллельно семенному канатикуопределяется аналогичная структура с извитостью без кровотока. Предварительныйдиагноз: удвоение яичка? образование яичка? Оперирован через 2 часа от поступления. приревизии выявлено удвоение правого яичка без выраженной асимметрии гонад.Констатирован заворот яичка на 360° (рис 73).
Деторсия, проведение мероприятий,направленных на сохранение жизнеспособности. Яичко признано нежизнеспособным.Выполнена орхэктомия.Рис 73. Больной М, 4 года. Заворот удвоенного яичка справа на 360°. Некроз яичка.175Приведенное наблюдение, не позволяя делать выводы в силу егоредкости, указывает на возможность такого атипичного варианта заворотаяичка.4.5 Эндопротезирование яичка.4.5.1. Показания к эндопротезированию и условия его проведения.Опыт выполнения протезирования яичка составил 70 больных.Тестикулы были удалены после торсии с критической ишемией. В одномслучае выполнялось имплантирование протеза билатерально.
Пяти пациентамвыполнялось эндопротезирование этапное с увеличением объема протезапропорционально росту объема своей сохранённой гонады. В 49 случаяхэндопротезированию предшествовала орхэктомия; в 21 имплантации протезапредшествовала орхэктомия атрофированной собственной гонады. Во всехслучаях атрофия яичка расценена как III степен, потеря объема составлялаболее 80%.Временной интервал от острой ишемии до установки имплантасоставлял от 6 месяцев до 15 лет, что связано с выполнением протезированияу пациентов, оперированных ранее.
Последний период времени это срок непревышал 8 месяцев. Возрастной контингент составил от 11 до 18 лет, среднийвозраст 15 лет 5 месяцев (табл. 52).Таблица 52.Возрастной состав имплантированных пациентовВозраст (лет)11121314151617Кол-о пациентов225122015142,8%2,8%7,1%%17,1%28,6% 21,4% 20,0%В процессе освоения операции и изучения опыта протезированиягонады сформулированы следующие положения проведения вмешательства:- возраст не менее 15 лет. Указанный порог напрямую коррелирует сприемлемым для протезирования объемом контралатеральной гонады.- объем контралатеральной собственной гонады не менее 15 см3.
Данныйкритирий означает минимальное значение объема «взрослой» гонады, применьшем объеме эстетический результат протезирования будет малоприемлем ввиду визуальной разницы размеров собственной гонады и протеза.176- при ургентной ситуации промежуток между первичной органоуносящейоперацией и имплантированием оптимален 6 месяцев, что соответствуетполному завершению течения воспалительного процесса и завершениюрубцевания в данной анатомической зоне.- планово эндопротезирование целесообразно выполнять одномоментно судалением собственного атрофированного яичка- выполнение «этапного» имплантирования приемлимо в редких случаях уподростков до 12 лет с последующей заменой импланта на окончательный ввозрасте 16-17.-пациентдолженощущатьличностнуюнастоятельнуюморальнуюнеобходимость в выполнении протезирования.
Выполнение имплантированияяичка не имеет смысла при удовлетворенности подростка имеющимсястатусом и психологической компенсации.4.5.2. Используемые импланты.Использовалисьэндопротезыяичкаследующихпроизводителей,существующих на российском рынке (рис 74): «МИТ», ЗАО «Мед Сил», ПКО«Каучук» (Россия), «Promedon S.A» (Аргентина), «Mentor Coloplast» (США)..177Рис 74.
Используемые в отечественной практике импланты4.5.3. Хирургическая техника протезирования. Послеоперационноеведение.Применены следующие методики имплантирования:- протезирование паховым доступом без ушивания входа в мошонку (n=14)- протезирование паховым доступом с ушиванием входа в мошонку пооригинальной разработанной методике. (n=34).- протезирование мошоночным доступом (n=22)1. Протезирование паховым доступом без ушивания входа в мошонку.Методика подробно описана Lawrentschuk N., в 2005 году. Метод заключаетсяв следующем: доступ выполняется через паховый канал. Формируется тоннельв мошонку тупо через паховый канал с раздвиганием мягких тканей от корнямошонки в полость.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
