Диссертация (1173207), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Инструментом формируется технически деликатнополость в мошонке под визуальным контролем извне, достаточная дляразмещения импланта. Семенной канатик, при его сохранении, являетсяориентиром для направления хода тоннеля. Далее в сформированную вмошонке полость размещается протез и располагается в ней с соблюдениеманатомической оси тестикулы.2. Протезирование паховым доступом с ушиванием входа в мошонку.Методика является оригинальной, находит применение в нашей практике с2008 года. Осуществляется поперечный доступ по паховой складке в паховыйканал, в нем выделяются элементы семенного канатика и выводятся в рану споследующей их мобилизацией до внутреннего пахового кольца.Послеполного выделения элементы прошивают нитью 0/0-2/0, перевязывают ипересекают.
Выполняется мобилизация элементов семенного канатика вниз кмошонке. При ранее выполненной орхэктомии элементы выделяют до178наложенной на мошоночную часть семенного канатика лигатуры и удаляютвместе с ней. При наличии в мошонке атрофированного яичка его мобилизуюти удаляют вместе с элементами.
На данном этапе следует опасатьсяперфорации оболочек мошонки, максимально избегать их травматизации.Выполняют тщательный гемостаз. Тупым путем расширяют полость мошонкисоответственноразмеруимпланта.Манипуляцииследуетсовершатьмаксимально деликатно, избегать травматизации оболочек, целесообразно ихмаксимальное сохранение в целостном виде для снижения в последующемрискаотторженияимпланта.Использованиедляэтойманипуляцииинструмента с острыми гранями недопустимо. Пулевыми щипцами округлойформы имплант размещают в сформированной полости.
Над верхнимполюсомимплантасодномоментнымудержаниемеговмошонкенакладывают кисетный шов с использованием атравматичной иглы диаметром4/0 на колющей игле. Нить проводят через все оболочками мошонки досведения тканей. Швы выполняют деликатно без перфорации покрововмошонки. Накладываются узловые швы на апоневроз. У подростков после 14лет целесообразно ушивание раны сопроводить пластикой пахового канала пометодике Мартынова. Рана послойно ушивается наглухо с наложениемвнутрикожного шва.3. Протезирование мошоночным доступом. Способ описан подробноМадыкиным Ю.Ю.
и соавторами, 2012 г. [78]. Способ заключается в доступев полость мошонки с разрезом кожи в верхнем углу мошонки с частичнымзаходом на паховую область, из данного доступа тупо формируется ложе всоответствующейскротальнойполовине.Вподготовленнуюполостьопускается имплант яичка, который фиксируется швом к дну мошонки. Ранаушивается отдельными узловыи швами с предварительным гемостазом сдренированием выпускником на сутки.При протезировании паховым доступом следует учитывать наличиеранее выполненных операций. При ранее выполненной типичной орхэктомиимошоночным доступом разрез осуществляется косо-поперечно по паховойскладке (рис 75а), при выполнении ранее пахового доступа целесообразнопротезирование осуществлять доступом по старому рубцу (рис 75б).179Рис.
75 А. Больной М, 15 лет. Доступ косо-поперечный слева по паховой складке,ранее орхэктомия выполнена мошоночным доступом. Б. Больной С, 12 лет. Доступ косойсправа по старому рубцу. В возрасте 1 года выполнена орхэктомия паховым доступом поповоду заворота яичка в паховом канале.Проводится антибиотикопрофилактика защищенными пенициллинами(амоксиклав и его аналоги) однократно в дозе 10 мг/кг веса в/в за 30 минут дооперации. Курсовой антибактериальной терапии при неосложнённом течениине требуется.
В качестве противоспалительного препарата и обезболивающегоназначался ибуфен 20 мг/кг на 3-5 дней. Через сутки после операциивыполняется УЗИ мошонки и паховой области с целью оценки гемостаза.Наиболее важное значение это имеет при выполнении одномоментно спротезированием вторичной орхофуникулэктомии. В редких случаях (n=2)отмечается незначительного размера ненапряженная гематома в мясистойоболочке мошонки на стороне (рис 76). протезирования, отмечающаяся ковторым - третьим суткам после операции.Рис. 76. Больной М, 12 лет. 3-и сутки после орхофуникулэктомии атрофированного яичка,протезирования яичка. Ненапряженная экстравагинальная гематома в оболочках мошонки.180Образование ее связано с формированием полости в оболочках мошонкии обусловлено как спаечным процессом в полости, вынуждающим хирурга ктравматизации, так и технически некорректным ее формированием.
94.5.4. Результаты протезирования и осложнения.Результаты имплантации протеза проанализированы у 62 пациентовчерез 6 месяцев и более после операции. Протезирование проводилосьпаховым доступом с ушиванием входа в мошонку на уровне ее корня (n=30),паховым доступом без ушивания входа в мошонку (n=11) и мошоночнымдоступом (n=21). Критериями оценки результатов протезирования явились:- высота расположения импланта.- наличие послеоперационных осложненийТаблица53демонстрируетотдаленныерезультатывыполненияпротезирования яичка.Таблица 53.Отдаленные результаты протезирования различными методиками.паховый доступ спаховый доступ безмошоночныйушиванием входа вушивания входа вдоступ (n=21)мошонку (n=30)мошонку (n=11)24 (80 %)6 (54,54 %)17 (80,95%)6 (20 %)3 (27,27 %)3 (14,28%)---1 (9,09%)---Отторжение импланта------1 (4,76%)Миграция импланта+---1 (0,09%)---КритерийРасположение яичка вс/трети мошонкиРасположение яичка вв/трети мошонкиРасположение у корнямошонкисморщиваниеКак хороший результат оценивали при расположении яичка на дне иливс/третимошонки,удовлетворительнымисоответствующее-размещениенеудовлетворительный результат былвфизиологическому(рис.),в/трети(рис.),констатированмошонкиприкаудальноймиграции яичка вплотную к корню мошонки и наличии осложнений.9.Шорманов И.С., Щедров Д.Н.
Особенности протезирования яичка у пациентов, перенесших орхэктомию васпекте медико-социальной реабилитации. Журнал «Урологические ведомости» 2018, № 2 (8). С. 43-52.181Из полученных данных следует, что ушивание входа в мошонку значимопонижает снижает риск каудальной миграции импланта, который при паховомдоступе обусловлен анатомическими предпосылками. Доступ через мошонкулишен указанного недостатка, однако при его использовании значимовозрастаетчастотавоспалительныхосложнений.Характернапрямаязависимость результатов имплантации от возраста выполнения орхэктомии –чем больший возраст на момент выполнения орхэктомии, тем большевероятность благоприятного исхода протезирования.
Данное положениенаглядно демонстрируют приведенные ниже рисунки (рис 77, 78).Рис 77. Больной М, 16 лет. 7 месяцев после имплантации протеза. Имплант в среднихотделах мошонки. Орхэктомия выполнена в возрасте 15 лет.Рис 78. Больной Щ, 15 лет. 8 месяцев после выполнения имплантации. Имплант вверхних отделах мошонки. Орхэктомия выполнена в возрасте 2 лет.Оценка результатов протезирования яичка приведена в таблицах 54,55.Таблица 54.Оценка результатов имплантирования в зависимости от методики.Результатпаховый доступ спаховый доступмошоночныйушиванием входа вбез ушиваниядоступ (n=21)мошонку (n=30)входа в мошонку(n=11)182Хороший24 (80 %)6 (54,54%)17 (80,95%)Удовлетворительный6 (20 %)3 (27,27%)3 (14,28%)---2 (18,18%)1 (4,76%)НеудовлетворительныйТаблица 55.Оценка результатов имплантирования в зависимости от временивыполнения орхэктомии.СрокХорошиеУдовлетворительныеНеорхэктомии(n=47)(n=12)удовлетворительные(n=3)До 1 года15 (32,0%)1 (8,3%)---1-3 года11 (23,4%)3 (25%)---3-5 лет10 (21,3%)2 (16,7%)---5-10 лет5 (10,5%)2 (16,7%)1 (33,3%)Более 10 лет6 (12,7%)4 (33,3%)2 (66,7%)Приведенные данные демонстрируют, что паховый доступ с ушиваниемвхода в мошонку при сопоставимом количестве хороших результатов,позволяет получить большее количество удовлетворительных и не приводит кнеудовлетворительным результатам и осложнениям.Зависимость срока выполнения протезирования после утраты гонадызависимость так же очевидна – наилучшие исходы отмечены припротезировании на первом году после утраты гонады или до трех лет; всенеудовлетворительные результаты приходятся на длительные сроки послеудаления гонады – пять лет и более.Осложнения протезирования отмечены у двух пациентов в первые двагода освоения методики – 4-я и 9-я операции.
В одном случае фиксированоотторжение импланта с отхождением его через свищ мошонки. Осложнениеразвилось у пациента на 9-е сутки после операции –воспалительные измененияпокровов над имплантом при отсутствии эксудата в полости мошонки. К 16суткам после имплантации на фоне антибактериальной терапии и местноголечения сформировался кожный свищ мошонки с отторжением протеза, чтопотребовало его удаления через сформировавшийся свищ и хирургическойобработки с закрытием наводящими швами (рис 79.).183Рис 79. Вид мошонки до операции (а), по завершении операции (б), отторжениеимпланта на 16-е сутки (в), удаление импланта и ушивание дефекта мошонки (г).Осложнение, по нашему мнению, обусловлено нарушением трофикистенки мошонки после грубого формирования полости в условиях малого ееобъема, выраженного спаечного процесса и вторичного инфицирования засчет сообщения зоны расположения импланта непосредственно с внешнейсредой.Второй случай – каудальная миграция импланта к корню мошонки ивторичное его сморщивание.
Осложнение фиксировано у пациента 16 лет.Оперирован через 14 лет после орхэктомии. К времени выполнениявмешательства отмечалась атрофия половины мошонки и ограниченнаявозможностьпротезированияяичканеобходимогоразмера.В184послеоперационном периоде выраженный отек оболочек. Через 6 месяцевпосле операции отмечена миграция импланта из средних отделов мошонки ккорню с уменьшением объема (рис 80.)Рис 80. Исходное стояние и через 6 месяца после операции.
Отмечается дислокацияимпланта к корню мошонки с сокращением размеров мошонки.Профилактикой подобного осложнения считаем:- сокращение срока между острой тестикулярной ишемией с потерейгонады и имплантацией до 6 месяцев.- ушивание входа в мошонку после установки.- использование двухэтапной методики имплантирования протеза прирезком несоответствии размеров импланта и возможных размеров полостимошонки.Применение обозначенных мероприятий в последующем позволилоизбежать осложнений в послеоперационном периоде.В одном случае отмечено осложнение, не связанного непосредственно спротезированием –келоидный рубец в паховой области (рис 81).185Рис 81.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
