Диссертация (1173207), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Оценка жизнеспособности гонады по данным лучевых методов и приповторной ревизии органов мошонкиРасхождение в показателях лучевых методов и интраоперационнойоценки на 21,42% объясняются наложением кровотока в оболочках мошонки,который за счет воспалительного процесса при больших сроках ишемиисущественно усилен, а различия клинической трактовки на 14,27% субъективизмом оценки жизнеспособности в сторону сохранения гонады,обусловленную социальной и юридической трудностью принятия решения оорганоуносящей операции.
Таким образом, результаты интраоперационной149оценки жизнеспособности гонады и исходы при ее сохранении показываютнецелесообразность практического применения обсуждаемой тактики.44.2.5. Особенности техники выполнения орхэктомии.Всего выполнено 90 орхэктомий. Орхэктомия выполнялась всемпациентам с выделением элементов семенного канатика максимально высокопосле вскрытия собственной фасции, перевязка осуществлялась на уровненаружного пахового кольца.
Всего орхэктомия выполнена 146 пациентам. Привыполнении орхэктомии вскрывается париетальный листок брюшины, послечего осуществляется на протяжении перевязка элементов семенного канатика,вскрытие листка брюшины позволяет мобилизовать их достаточно высоко ивыполнить лигирование максимально проксимально (рис 61 а, б).Рис. Пациент К, 14 лет (2018). Заворот яичка на 360° с некрозом, срок заболевания 18часов.
А. Яичко выведено в рану, оболочки не рассечены. Б. Рассечение влагалищныхоболочек, мобилизация элементов семенного канатика для более высокой его перевязки.Перевязка элементов семенного канатика осуществлялась единымблоком (дети раннего возраста, отсутствие отека элементов) либо с раздельнойпорционной перевязкой элементов в случае их выраженного отека (рис 62).4. Шорманов И.С., Щедров Д.Н. «Спорные вопросы хирургической тактики при завороте яичка в детскомвозрасте» (Обзор литературы). Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» 2017 г., № 3, С. 118124.150Рис 62. Больной С, 14 лет (2017 г). Заворот яичка на 720° с некрозом.
Порционная перевязкаэлементов семенного канатика.После перевязки элементов выполняется их перитонизация. Применениеподобной техники позволяет избежать культитав послеоперационномпериоде и обеспечивает лучшие условия для послеоперационного заживления.Выделение элементов раздельно и с мобилизацией позволяет выполнитьорхэктомию на более высоком уровне, что при последующем протезированииоблегчает выполнение фуникулэктомии из пахового доступа (рис 63).Рис 63.
Макропрепарат удаленной гонады. Пациент В, 16 лет, длительность заболевания5 суток. Проведены выделение и мобилизация элементов раздельно и высокая их перевязкана уровне внутреннего пахового кольца, что иллюстрируется длиной оставленной культисеменного канатика.151Серозная полость мошонки после орхофуникулэктомии ушиваетсяполностью во избежание формирования послеоперационных гематом и сером.Во всех случаях некроз гонады подтвержден гистологическим исследованием.Проанализированы две группы пациентов с орхэктомией: в 1-й (n=51)лигирование элементов семенного канатика выполнено без выполнениядеторсии, во 2-й предварительно проводилась деторсия с повторной оценкойжизнеспособности перед удалением гонады (n=39).
Срок заболевания кмоменту орхэктомии составлял соответственно 49,2 и 50,5 часа и не имелстатистически достоверных различий (р≤0,05). Из показателей видно, что вредких случаях деторсия с частичной реперфузией может вызывать острыйтоксикоз, требующий интенсивной терапии. Исследование АСАТ показал, чтопри равном повышении показателей исходно, через 7 и 30 суток послеоперации показатели были значимо повышены в группе с предварительнойдеторсией. В таблице 42 приведено сравнение результатов по ряду критериев.Таблица 42.Сравнение результатов различных вариантов выполнения орхэктомии.КритерийГруппа 1 (n=51)Группа 2 (n=39).Острая токсическая реакция---1 (2,56%)АСАТ через 1 сутки49,5±8,948,1±8,1АСАТ через 7 суток31±7,948,1±6,7АСАТ через 30 суток27,9±5,141,1±5,9Представленные данные демонстрируют, что выполнение деторсииперед орхэктомией нецелесообразно, т.к.
отягощает послеоперационныйпериод, а в редких случаях может привести к серьезным осложнениям,требующим интенсивной терапии.4.2.6. Послеоперационное ведение.Возможности медикаментозного лечения в послеоперационном периодесущественно ограничены запретом на значительный ряд препаратов упациентов до 18 лет. Комплекс послеоперационной терапии включал:- антибактериальная терапия.
Назначались препараты цефалоспориновогоряда II-III поколений: цефотаксим, цефтриаксон в дозе 50-100 мг/кг/сутки. Приоперациях по поводу заворота со спонтанной деторсией после ее наступления,интермиттирующем завороте, классическом типичном завороте со степенью152торсии менее 270° (состояния, когда ишемия гонады минимально выражена)проводилась антибиотикопрофилактика теми же препаратами однократно.- плазмозамещающие препараты с целью профилактики тромбообразования:декстран 40 в дозе 10 мл/кг/сутки на 3-7 дней.- нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен до 30мг/кг/сутки в таблетках или суспензии в зависимости от возраста пациента.- троксевазин местно на протяжении 5-7 дней.4.2.7.
Осложнения заворота яичка в остром периоде.Послеоперационные осложнения отмечены у трех (3%) пациентов. Водном случае отмечалось расхождение краев операционной раны у пациентовс проведенной деторсией, в двух - послеоперационная интравагинальнаягематома после орхэктомии. Количество осложнений не позволяет делатьстатистически достоверные выводы, однако можно предполагать, чтоосложнения со стороны раны в виде ее расхождения более характерны присохранении гонады, т.к.
за счет объема в полости мошонки и отека оболочексохраняется некоторое натяжение тканей, что негативно сказывается на ихтрофике и состоятельности раны. Осложнения, связанные с гемостазом болеехарактерны для «пустой» мошонки, что обусловлено наличием свободнойполости мошонки. Источником кровотечения явились капиллярные сосудыоболочек мошонки, не смотря на дренирование полости. Все осложненияотмечены у пациентов, поступивших в сроки более 48 часов с выраженнымивоспалительными изменениями оболочек мошонки. Все осложнения имелиместо в период до 2009 года.
С соблюдением обозначенных условий с 2010года осложнений не отмечено.Профилактикой осложнений является:- использование длительно рассасывающегося шовного материала.Применение кетгута и его аналогов, обладающих малым периодомрассасывания, недопустимо.- после выполнения орхэктомии необходимо полностью ушиватьсерозную полость мошонки во избежание условий для формирования гематомиз оболочечных сосудов.1534.3 Орхопексия и ее место в хирургии заворота яичка.4.3.1.
Показания к орхопексии и условия ее выполнения.Показания к проведению орхопексии претерпевали существенныеизменения на протяжении времени изучения вопроса. В начальном периодеизучения проблемы фиксация гонады не проводилась. Первые фиксирующиеоперации выполнены в клинике с 2003 года, с 2009 выполняются попатентованной методике (патентом РФ № 2561298 «Способ профилактикизаворота яичка». Зарегистрирован в Росеестре изобретений РФ 30.06.15 г.(приложение 3)). С учетом большой частоты двухстороннего асинхронногозаворота и полученных результатов лечениях хирургическая тактика приданной патологии пересматривалась на протяжении ряда лет.В ее трансформации выделили три этапа:1-й: до 2003 года. Фиксация контралатеральной гонады и гонады последеторсии не проводилась.2-й: 2003 – 2009 гг.
фиксация страдающего яичка выполняется во всехнаблюдениях, контралатерального - во всех наблюдениях с потерейстрадающего органа, при транзитолрной орхалгии на противоположнойстороне (данное состояние расценивалось как интермитирующий заворот) ирезко повышенном кремастерном рефлексе.3-й: с 2010 года по настоящее время. фиксация страдающего иконтралатерального яичка выполняется во всех случаях, за исключениемединичных больных,у которых она не проводилась по внешнимобстоятельствам или по причине отказа родителей.В настоящее время выполнение фиксации принято в протоколе ведениякак этап комплексного лечения заворота яичка.
Всего выполнено 146фиксирующих операций, из них фиксаций ишемизированного яичка - 52 иконтралатерального – 94 (рис 64).154Рисунок 64. Выполнение орхопексии в клинике за период 2003-2017 гг.Возрастной разброс пациентов с выполненной фиксаций широк - отпервого месяца жизни до 18 лет, представлен в таблице 43.Таблица 43.Возраст пациентов с выполненной орхопексией.ИшемизироваНоворожд 1 мес–1 1-33-77-1010-1415-18енныегодалетлетлетлетгодвсего35577131252589911272594нноеКонтралатеральноеФиксация поврежденной гонады выполняется во всех случаяходномоментно с деторсией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
