Диссертация (1173207), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Зависимость частоты орхэктомии от пролонгации времени ишемии гонады дооперации.135Значительное количество неблагоприятных исходов при завороте яичкавызвано дефектами логистики – не вполне адекватная тактика в районахобласти и на амбулаторном этапе, особенно часто реализующаяся принетипичной клинической картине и отсутствии в ЦРБ детского уролога(хирурга), несвоевременное направление в специализированный центрразличнымиспециалистами.Различаетсяколичествоорхэктомийвзависимости от особенностей догоспитального этапа (рис 51).100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%21,836,474,878,263,625,2Догоспитальный этапОшибкибез ошибокдогоспитального этапаОрхэктомииСкрытие фактазаболеванияСохраненные гонадыРис 51.
Частота орхэктомии в зависимости от особенностей догоспитального этапа.При своевременном обращении и отсутствии ошибок общая частотаорхэктомии составила 25,2%, при ошибках догоспитального этапа – 63,6%,при не обращении пациентов и скрытии ими факта заболевания – 78,2%.С целью снижения количества диагностических и тактических ошибокнами предложен алгоритм логистики пациентов с заворотом яичка,регламентирующий и оптимизирующий оказание помощи данной категориипациентов на каждом из этапов (рис 52).
2С 2016 года указанные алгоритмы в виде методического письма № 2427от 21.12.16 года «Рекомендации по ведению пациентов с синдромом остроймошонкинаамбулаторно-поликлиническомистационарномэтапах»распространены в ЛПУ города и области (приложение 2.) и приняты кпрактическомуприменению.Проведенанализизмененияошибок.диагностики и тактики после внедрения в практику указанных рекомендаций.2.
Шорманов И.С., Щедров Д.Н., Ворчалов М.М «Хирургическая тактика при завороте яичка у детей». Журнал«Медицинский вестник Башкортостана» том 10, № 3, 2015 г. С. 31-34.136Заворот яичкаЗаворот яичкадостоверенЗаворот яичкасомнителенПеревод наспециализированный этап экстренноВозможностьэкстреннойгоспитализации вспециализированныйстационарНевозможностьэкстреннойгоспитализации вспециализированныйстационарПомощь наспециализированномэтапе в полномобъемеЭкстренная помощь вближайшей ЦРБ(мануальнаядеторсия, ревизиямошонки, фиксация)Перевод на этапспециализированнойпомощи в течение 24часовРис 52.
Алгоритм логистики пациентов с заворотом яичкаПроанализированыкритерии:срокипоступленияпациентанаспециализированный этап из учреждений различных уровней; количествопропущенных случаев заворота; точность диагностики; частота орхэктомий. Среализацией в практике рекомендаций отмечается ряд положительныхтенденций вне зависимости от направляющей структуры (табл. 38).Таблица 38.Изменения логистических параметров с внедрением алгоритмав практику ЛПУ области.КритерииДо 1.01.17 гС 1.01.17 гСрок поступления (часов)15,7±1,613,2±1,2Пропущенные случаи (%)9,8 %7,3 %137Точностьдиагностикина25%44,1%41,7 %29,5 %догоспитальном этапе (%)Частота орхэктомии (%)Отмеченосокращениепериодазаболеваниядооказанияспециализированной помощи с 15,7±1,6 часа до 13,2±1,2 часа.
Количествопропущенных случаев заворота, сопровождающихся повторным обращениемв связи с развитием осложнений сократилось на 2,5%. Существенноувеличиласьточностьдиагностикинадогоспитальномэтапе,преимущественно за счет повсеместного осмотра мошонки всем мальчикам сболевым абдоминальным синдромом.
Частота орхэктомии в следствиеулучшения выше обозначенных показателей снизилась на 12,2%.4.2 Хирургическая тактика в остром периоде заболевания.4.2.1. Показания к оперативному лечению при завороте яичка.Показания к операции при завороте яичка в остром периоде определеныкак экстренные и срочные. Срочное оперативное вмешательство выполняли всроки до 2 суток с момента установления показаний.Экстренными показаниями считали:- любую форму заворота с сохраняющейся или не исключенной торсией намомент оценки ишемии- заворот яичка в паховом канале или подозрение на него вне зависимости отналичия и выраженности ишемии- невозможность определить жизнеспособность гонады имеющимисяклиническими и лучевыми методами после произведенной деторсии- заворот яичка у новорожденных при любом состоянии гонады-состояниепослепроведенноймануальнойдеторсии(дажеприподтвержденной клинически и по данным лучевых методов ее эффективности)Срочными показаниями считали:- интермитирующий заворот яичка вне острого эпизода торсии- заворот яичка со спонтанной деторсией при достоверном исключенииостаточной торсии и сохраняющейся ишемии.4.2.2.
Закрытая мануальная деторсия.Закрытая мануальная деторсия как метод снижения тестикулярнойишемии до оперативного вмешательства была применена у 79 пациентов.138Процедуру выполняли по классической методике, описанной Юдиным Я.Б. исоавторами, 1978. [161] – рис 53. Выполнение манипуляции сопровождалосьпомимо клинической оценки УЗИ - контролем.Рис 53. Схема направления мануальной деторсии.Процедура проводилась у пациентов всех возрастных групп, включаяноворожденных. При проведении процедуры деторсии руководствовалисьследующими тактическими положениями:- выполнение процедуры перед операцией, выжидательная тактикапосле такой манипуляции недопустима даже при достижении клиническойдеторсии, так как проведение манипуляции не является гарантией полногоустранения торсии, сложности УЗИ – визуализации неполного заворота ириска рецидива торсии.- длительность заболевания до 24 часов.
При значительных сроках, когдаразвиваются выраженный воспалительные изменения тканей мошонкиманипуляция становится малоэффективной и технически затрудненной.- абсолютное показание к проведению деторсии - невозможностьвыполненияэкстренноревизиимошонкипоразличнымпричинаморганизационного и иного характера.- УЗДГ – контроль процедуры является необходимым.- процедура нецелесообразна при атипичной локализации яичка.Эффективность манипуляции оценивали по купированию болевогосиндрома после ее проведения, анатомичности расположения гонады на днемошонки с сохранением вертикальности ее оси, восстановление или усилениетестикулярной перфузии.При последующем оперативном вмешательстве оценивались количествослучаев и градус резидуальной торсии.139Проанализирована эффективность деторсии в зависимости от рядакритериев - сроков ишемии на момент проведения манипуляции, возрастапациента.
Оценивались клинические проявления – купирование болевогосиндрома, безболевая тракция яичка книзу, анатомически нормальноерасположение яичка на дне мошонки, ультразвуковая картина (поперечноеположениеяичка,извитостьструктурсеменногоканатика)идопплерографическая картина (извитость сосудов семенного канатика,гипоперфузия тестикулы) критерии остаточной торсии и интраоперационаякартина (наличие и градус резидуальной торсии). Оценку результативностидеторсии в зависимости от длительности заболевания представляет таблица39.Таблица 39.Эффективность закрытой мануальной деторсии в зависимостиот срока ишемии.Срок0-33-66–99-1213-24болееИшемии /часачасовчасовчасовчаса24кол-о(n=8)(n=12)(n=20)(n=14)(n=13)часовВсего(n=12)(n=79)больныхКупирование5боли(62,5%)Б/болевая4тракция книзу6 (50%)1223230(60%)(14,28%)(23,07%)(16,6%)(37,9%)61132127(50%)(50%)(55%)(23,07%)(15,38%)(8,33%)(34,17%)Расположение67655231яичка на дне(75%)(58,3%)(30%)(35,71%)(38,46%)(16,6%)(35,24%)Регистрация00242210ост.
торсии на(0%)(0%)(10%)(28,57%)(15,4%)(16,7%)(12,65%)Регистрация01554419ост. торсии на(0%)(8,3%)(25%)(35,71%)(30,76%)(33,3%)(24,05%)Частота24788938ост. торсии(25%)(33%)(35%)(57,14%)(61,53%)(75%)(48,1%)мошонкиУЗИУЗДГ140Градус. ост.75°75°98°121°115°167°108°торсии наоперацииВидно, что частота купирования клинических проявлений заворотапрямо пропорциональна сроку заболевания, а частота остаточной торсииобратно пропорциональна.При оценке возможностей УЗИ и УЗДГ следует, что на любом срокезаболевания эффективность УЗДГ выше, чем УЗИ за счет возможности оценкисосудистыхструктур,однакодажедопплеровскоеисследованиесозначительной частотой не указывает на сохранение резидуальной торсиигонады.Обращает внимание факт, что начальный градус, который фиксируетсяпри завороте интраоперационно и вызывает минимальные ишемическиеизменения яичка - 90° - и крайне редко встречается при торсии (по нашимданным - 0,8 % всех случаев заворота) отмечается только при длительностиишемии более 6 часов.
В более ранние сроки отмечена степень остаточногоперекрута семенного канатика, не вызывающая ишемических нарушений.Срок ишемии со степенью остаточной торсии 90° является пограничным иможет вызывать ишемию паренхимы гонады, в более длительные срокизаболевания к моменту деторсии остаточная ишемия превышает 115° иявляетсяклиническизначимой,чтопозволяетсчитатьметоднесостоятельным, как самостоятельный способ устранения ишемии. Частотаостаточной торсии так же имеет прямую зависимость от длительности ишемиии меняется в зависимости от длительности от 25 до 75%.
Результативностьдеторсии в различном возрасте представлена в таблице 40.Таблица 40.Эффективность закрытой мануальной деторсии в различныхвозрастных группах.Возраст /новорожд.До 11-33-7 лет7-10 лет10-1415-18кол-о(n=6)годагода(n=7)(n=8)летлет(n=3)(n=4)(n=25)(n=26)112279(33,3%)(25%)(28,6%)(25%)(28%)(34,6%)больныхКупированиеболи---141Б/болевая---тракция книзу111288(33,3%)(25%)(14,28%)(25%)(32%)(30,7%)Расположение1112379яичка на дне(16,6%)(33,3%)(25%)(28,6%)(37%)(28%)(34,6%)Регистрация1000267ост.
торсии на(16,7%)(0%)(0%)(0%)(25%)(24%)(26,92%)Регистрация1012489ост. торсии на(16,7%)(0%)(25%)(28,57%)(50%)(32%)(34,61%)Частота423551112ост. торсии(67%)(67%)(75%)(71,42%)(62,9%)(44%)(46,15%)Градус. ост.120°135°135°180°90°75°90°мошонкиУЗИУЗДГторсии--- - симптом не оценивался ввиду технической невозможностиобъективной его оценки.Примером эффективной мануальной деторсии является следующеенаблюдение.Больной Т, 14 лет.
Госпитализирован в клинику через 3 часа от начала заболевания.При поступлении диагноз подтвержден данными УЗИ и УЗДГ – кровоток не фиксируется.С учетом малой длительности заболевания выполнена закрытая мануальная деторсия подконтролем УЗИ. После деторсии в течение 2-3 мину возобновление тестикулярногокровотока (рис 54а), отмечается отечность структур семенного канатика (рис 54б).Через 1 час оперирован. При ревизии мошонки умеренный отек яичка и семенногоканатика, постстрангуляционная борозда на мошоночной части семенного канатика,резидуальная торсия отсутствует.
Яичко жизнеспособно. Анатомически яичкорасположено интравагинально, связочный аппарат его отсутствует (рис 54в). Выполненафиксация.142Рис 54 а,б,в. Больной Т, 14 лет (2018 г). Ультразвуковые, допплерографические иинтраоперационные изменения после мануальной деторсии.Из представленных данных следует, что метод мануальной деторсиинаиболее целесообразно применять у подростков.
Обоснованием к этомуслужит большим объемом гонады, длинна элементов семенного канатика.Методы лучевой оценки остаточной торсии так же более достоверны ввозрастной категории старше 10-и лет, что обусловлено более активностьютестикулярного кровотока и большими его скоростями. В обсуждаемойвозрастной группе расхождение процентов точности и информативностиинтраоперационной диагностики илучевых методов наименьшийисокращается до 20% в сравнении с УЗИ и 12% в сравнении с УЗДГ, против 4050% в младших возрастных группах.В некоторых наблюдениях, чаще при сроке заболевания более 24 часовпроведению процедуры деторсии препятствует выпот в полости мошонки,обусловленный нарушениями перфузии в гонаде, а затем и вторичнойвоспалительной реакцией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
