Диссертация (1173207), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Госпитализирован через 3 суток от начала заболевания. ПриУЗИ И УЗДГ констатирован повышенный кровоток в яичке, придатке, семенном канатикес его утолщением (рис 35). Картина расценена как острый эпидидимит. С учетом клиникибольной оперирован. Интраоперационно выявлен заворот яичка на 360° с некрозом гонадына фоне выраженных воспалительных изменений оболочек мошонки и тканей семенногоканатика выше странгуляции. Ошибка обусловлена наложением кровотока в воспаленныхмягких тканях на яичко и придаток.111Рис 35. Повышение кровотока в яичке, головке придатка, мошоночной части семенногоканатика.Пример 2. Больной Я, 12 лет.
Госпитализирован через 4 часа с типичной клиникой заворотаяичка. С учетом сохранения кровотока (рис 36а, б) операция выполнена в срочном порядкечерез 7 часов, т.к. картина расценена как заворот со спонтанной деторсией.Интраоперационно - заворот на 270° с частичным сохранением кровообращения в гонаде.Рис 36 а, б. кровоток в гонаде сохранен как артериальный, так и венозный (а).Допплерометрическая кривая типичного характера (б).Проведен анализ ошибок при допплерографическом исследовании и ихпричин в зависимости от ряда факторов – квалификация и опыт врача лучевойдиагностики, возраст пациента, клиническое течение (типичный илиатипичный заворот), участие в диагностическом исследовании врача уролога.При анализе были учтены ошибки гиподиагностики, как наиболее опасные вотношении последствий для пациента с точки зрения утраты гонады.
Ошибкигипердиагностики не считали критичными, т.к. они не изменяли существеннолечебную тактику – выполнение ревизии в экстренном порядке, а тактика вотношении сохранения гонады определялась преимущественно на основанииинтраоперационной оценки. Получение данные иллюстрирует таблица 30.Таблица 30.Ошибки УЗДГ диагностики в зависимости от возраста пациента (n=27).до 1года1-3 года3-7 лет7-14 лет15-18 лет112Кол-о больных с ошибками636572215241168927,27%20,00%25,00%4,31%7,86%диагностикиОбщее кол-о больных ввозрастной группе% ошибки в возрастнойгруппеИз полученных данных следует, что частота ошибочного диагнозаостается значительной во всех возрастных группах, она наибольшая у детей догода и в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет, когда диагноз заворота яичканаименее вероятен и ожидаем специалистом.При анализе частоты ошибочны диагнозов в зависимости отквалификации специалиста установлено, что частота ошибочного диагнозазначительно выше у специалистов амбулаторной сети, что напрямую связанос опыт специалиста в работе с экстренными пациентами и определяетсяхарактером контингента пациентов (табл.31).Таблица 31.Частота ошибок в зависимости от опыта врача лучевой диагностики.КритерийВрачи стационараВрачи амбулаторныхвсегоЛПУКол-ошибокКол-о пациентов% ошибок52227210562662,38%39,28%10,10%Следует так же отметить, что частота ошибок при исследованиисущественно зависит от коллегиальности.
При исследовании органовмошонки совместно с клиницистом – урологом частота ошибки (n=5) внесколько раз меньше, чем при оценке картины изолировано специалистом лучевым диагностом (n=22), что обусловлено использованием в тандемеклинико - допплерографических параллелей. Проведенный анализ доказываетнаибольшую частоту ошибок при атипичных формах заворота в следствиеразнообразия вариантов клинической картины, отсутствия диагностическихкритериев при некоторых вариантах атипичного заворота (табл. 32).Таблица 32.Сравнение точности УЗИ в зависимости от характера заворота яичка.КритерийТипичный заворотАтипичный заворот113Кол-о ошибок1710Кол-о пациентов18977Частота ошибки8,9912,98%Таким образом, частота и характер ошибок при УЗДГ в диагностикезаворота яичка позволяют говорить о их типичности и управляемости.Профилактированием ошибок и повышением ее точности является:- исследование всех органов мошонки и структур пахового канала комплексно.- необходимость оценки кровотока в семенном канатике целенаправленно улюбого пациента с синдромом «острой мошонки».- ориентация врача – диагноста на поиск типичных симптомов – спиральныйход сосудов, обрыв кровотока в семерном канатике, с-м «уса» и т.д.- проведение исследования специалистом лучевым диагностом совместно склиницистом - урологом.- привлечение внимания врачей УЗДГ амбулаторной сети к мало известной импроблеме, ротация кадров в учреждении между амбулаторным приемом истационаром.- учет возможностей атипичного течения заболевания- повышение внимание к пациентам «нетипичного» возраста.3.3.Особенностиультразвуковойидопплерографическойдиагностики при атипичных формах заворота.3.3.1.
Заворот яичка со спонтанной деторсией.Заворот яичка со спонтанной деторсией констатирован у 21 (7,02%)пациента. Лучевые методы исследования применены во всех наблюдениях.Данная форма наиболее сложная для лучевой диагностики, тем не менеевыделены ее характерные диагностические особенности:- отсутствие торсии на момент осмотра. Характерные изменения – извитостьсеменного канатика с прерывистостью кровотока в нем, поперечноерасположение гонады, прекращение тестикулярного кровотока – отсутствуютв данной группе.- изменения яичка и придатка определяются сроком после наступлениядеторсии, но в большинстве случаев они минимальны и ограничиваютсялегким отеком паренхимы, минимально выраженной неоднородностьюструктуры, постишемическим усилением кровотока без значимого изменения114сосудистых индексов, т.к.
лучевая оценка яичка изолированно не позволяетзаподозрить диагноз, а тем более его достоверно установить.- в некоторых случаях после наступления деторсии отмечается гиперемияяичка с повышением капиллярного кровотока, что на УЗИ отражается какповышенное количество пикселей (рис 37).Рис 37. Больной Т, 13 лет. Заворот яичка со спонтанной деторсией слева. Исследованиечерез 1,5 часа после наступления деторсии. Усиление тестикулярного кровотока слева.- наименьшие возможности диагностики среди всех атипичных форм заворотас точки зрения лучевых методов, точность диагностики составляет 52,3%.- фуникулит доминирует в лучевой картине, проявляясь извитостью семенногоканатика, утолщением его элементов, нарушением дифференциации структур.- диссоциация картины со стороны яичка и семенного канатика наиболеехарактерный признак данной формы заворота.
Данное положение находитсвое подтверждение следующим примером (рис 38).Рис 38. Больной С, 16 лет. Заворот яичка со спонтанной деторсией. Исследованиевыполнено через 3 часа после деторсии. Структура яичка без существенных изменений,преобладают изменения семенного канатика (отек, прослойки выпота в оболочках,утолщение).- допплерографические изменения зарегистрированы только в 5 случаях из 21(23,8%), при чем выявляемые изменения – усиление кровотока, шунтированиеего по прекапилярному руслу, повышение индексов резистентности – не115отличаются специфичностью, что не позволяет использовать допплерографиюкак критерий диагностики при данной форме.Следовательно, лучевые методы при данной форме торсии вдиагностике могут использоваться достоверно только в сочетании склинической картиной и данными анамнеза.3.3.2.
Интермитирующий заворот яичка.Данная форма заворота отмечена у 19 (6,35%) пациентов. УЗИ и УЗДГвыполнены у всех пациентов. Возраст пациентов во всех случаях был вдиапазоне 7 - 17 лет (15,7±3,8 лет). Оценка эхографических параметроввыявила некоторые характерные особенности:- картина заворота яичка чрезвычайно разнообразна от выраженной ишемиидо минимальных признаков перенесенной за некоторое время до исследованияишемии.
Эхографические изменения зависят отряда факторов - торсии намомент поступления, исходной степени торсии, предшествовавших ранееишемических эпизодов.- картина фуникулита в половине случаев – n=9 (%) - превалирует надизменениями яичка, что обусловлено гипермобильностью яичка и торсиейсеменного канатика с минимальной степенью, при которой изменениятестикулярного кровотока не значительны, и отмечается превалированиеизменний в семенном канатике за счет его гипермобильности и избыточнойдлины.- не выраженные ишемические изменения структуры яичка и придатка, чтообусловлено относительно меньшей степенью торсии, временным интерваломмежду наступившей спонтанной деторсией и исследованием.
Практически вовсех случаях вне зависимости от купирования торсии самостоятельно илисохранении ее на момент исследования - n=17 (89,47 %) - фиксировалсятестикулярный кровоток.- в ряде случаев - n=5 (26,31%) - отмечаются признаки ранее перенесенныхишемических эпизодов - изменение структуры яичка атрофического типа,уменьшение ишемизированного яичка относительно контралатерального.- меньшая асимметрия размеров страдающей и ишемизированной гонады,обусловленнаяперенесеннымранееишемическимповреждениемсуменьшением объема гонады. Так при типичном завороте увеличение объема116гонады относительно контралатеральной составляет через 12 часов от началазаболевания суммарно 18,7±4,6%, при интермиттирующем завороте ваналогичных условиях 13,5±3,6%. При сравнении объемов через 3 суток послекупирования ишемии асимметрия при классическом завороте составляласуммарно 8,1±3,2%, при интермиттирующем 4,4±1,9%.- в ряде случаев – n=3 (15,78%) - при ишемических эпизодах, перенесенных зазначительное время до поступления в клинику УЗИ не выявляли каких-либоотклонений от эхографической нормы.- при оценке данных УЗДГ в 15,89% отклонения от нормальных значений невыявлены, в 84,22% те или иные нарушения кровотока зафиксированы, однакохарактер их отмечается преимущественно неспецифический -усилениекровотока по магистральным сосудам в постишемическом периоде, изменениесосудистых индексов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
