Диссертация (1173207), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Считаем, что даже при критической степениишемии ее выполнение не усугубит состояние гонады, но позволит избежатьрецидива торсии в раннем послеоперационном периоде. Вероятность такогосостояния подтверждается анализом данных о рецидивировании заворота. Изсеми случаев рецидива торсии два - 28,56% - произошли в раннемпослеоперационном периоде на 3-и и 6-е сутки после деторсии. Приопределениисрокипроведенияфиксацииконтралатеральнойгонадыопределяющим фактором является выраженность воспалительных изменениймошонки.
При отсутствии отека оболочек, распространяющегося наконтралатеральнуюсторонуфиксациявыполняетсяодномоментносэкстренным вмешательством, при наличии значительных воспалительных155изменений оболочек операция выполняется в срочном порядке через 2-5 сутокпо мере купирования воспаления.4.3.2.
Методика проведения орхопексии.Фиксация яичка выполнялась по оригинальной запатентованнойметодике (Патент РФ № 2561298 от 30.06.15 г; приложение 3). Фиксациятестикулы достигается механической фиксацией яичка к оболочкам мошонкишовным материалом с длительным сроком рассасывания и удержании его вположении, обеспечиваемом естественным связочным аппаратом, т.е.моделировании физиологического связочного аппарата.Методика выполняется следующим образом: продольный доступ всредней трети мошонки на заинтересованной стороне выполняется доступ кгонаде, при экстренной ревизии он осуществляется момент одновременнойдеторсии и фиксации.
При фиксации яичка отсроченгно выполняетсяпродольный доступ в нижней трети без вывихивания гонады в рану.Оцениваетсясвязочныйаппарататестикулы–положениегонадыотносительно листков брюшины, наличие и выраженность нижней связкипридатка. Накладываются фиксирующие швы в сагиттальной плоскости наколющей игле с шовного материала на атравматичесчкой игле (5/0 – 6/0).
Шовпроводят через все оболочки мошонки и капсулу яичка, первый шоввыполняют в месте расположения рудимента нижней связки придатка яичка,два других шва накладывают на расстоянии 6-8 мм от первого, латерально имедиально от хвоста придатка яичка. Линия вкола иглы сагиттальная. Швывыполняют атравматично. Геомертически наложение швов выглядит каквершина равнобедренного прямоугольного треугольника с катетами 6-8 мм.Вершиной прямого угла является первый срединный шов.Гипотенузаобращена к верху, два других шва расположены в вершинах у основаниямедиально и латерально от хвоста придатка (рис 65 а,б,в). Дренированиеполости не производили. Полость мошонки послойно ушивается.
55. Щедров Д.Н., Березняк И.А. «Профилактическая орхопексия в лечении детей с заворотом яичка». Журнал«Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». 2017, том VII, № 4, С. 64-68.156Демонстрирует фактическое выполнение операции фиксации яичкаследующий клинический пример.Больной Х, 15 лет, госпитализирован в клинику 3.05.18 г с диагнозом: Заворот яичка справа,состояние после мануальной деторсии.
Болен 8 часов, в приемном отделении под контролем УЗДГвыполненамануальнаяинтравагинально,деторсия.жизнеспособно,Оперированвыраженныйчерезстаз30минут.сосудов,Яичкорасположеноумеренновыраженныекровоизлияния на придатке, яичке и семенном канатике. Принято решение о выполнениификсирующей операции. Яичко расположено правильно анатомически в серозной полости (рис66а). в проекции нижней связки придатка наложен шов между белочной оболочкой субкапсулярнои оболочками яичка – нить PDS 6/0 (рис 66 б). Латеральное срединного шва, отступя 6-7 ммналожен аналогичный шов несколько кзади (рис 66 в, г).
Медиальнее, так же с отступом 6-7 ммот срединного шва наложен еще один шов (рис. 66 д, е). После наложения всех трех швов нижняячасть яичка прикрыта фиксированными оболочками (рис 66 ж). Над анатомически правильнорасположенным и фиксированным к оболочкам мошонки яичком ушиваются оболочки (рис.66 з).1574.3.3. Результаты орхопексии и осложнения.Всего выполнено 146 фиксирующих операций, из них фиксацийишемизированногояичка-52иконтралатеральногояичка–94.Рецидивированние торсии после проведения фиксации отмечено в наших158наблюдениях в двух случаях на начальном этапе освоения методики довнедрения применяемого патентованного метода и связано с применениемрассасывающегося шовного материала.
Рецидивы отмечены через 5 и 11месяцев после проведения фиксации. Так же рецидивированию способстваламалая длительность заболевания при первичном эпизоде – 3 и 4,5 часа и,следовательно, отсутствие спаечного процесса в серозной полости на фоневторичных воспалительных изменений на фоне ишемии тестикулы.Если при фиксации яичка с заворотом врожденный дефект связочногоаппарата гонады был очевиден и проявлялся торсией, то при фиксацииконтралатеральнойгонадырезультатынесколькоотличались.Контралатеральная фиксирующая операция выполнялась в двух группахпациентов:-приналичииконтралатеральнойкаких-либосторонеклиническихпреходящие-симптомоворхалгии,высокийналегкопровоцируемый кремастерный рефлекс и т.д.
(n=29).- без таковых изменений (n=65).Анатомические интраоперационные находки отражены в таблице 44.Таблица 44.Анатомические пороки, констатируемые при фиксацииконтралатеральной гонады.ИнтравагинальноеИшемизированнаяКонтралатеральнаКонтралатеральнагонада (n=52)я гонада прия гонада приотсутствииналичии клиникиклиники (n=65)(n=29)---35 (53,8%)12 (41,4%)---23 (35,4%)9 (31%)52 (100%)7 (10,8%)8 (27,6%)положение яичкаГипоплазия(аплазия)нижней связки придаткаСочетание пороковОднако,следуетотметить,чтов70%случаевзаворотконтралатерального яичка возникал при отсутствии каких-либо проявленийего в анамнезе, что не позволяет отсутствие компрометирующих данныхсчитатьситуацией,исключающейторсиюгонадывпоследующем.Эффективность применяемой тактики подтверждена данными таблицы 45.159Таблица 45.Изменение частоты возникновения асинхронного заворотаконтралатерального яичка в зависимости от хирургической тактикидо 2003 г.2003-2009 гг.677579Двухсторонний заворот (%)13 (19,11%)7 (9,33%)1 (1,26%)Рецидив торсии (%)7 (10,44%)2 (2,66%)---Рецидив торсии после фиксации2 (2,98%)------Количество больныхс 2010 г.Считаем наиболее оптимальной тактикой фиксацию гонады призавороте яичка во всех случаях, что позволяет избежать как двухстороннегоасинхронного заворота, так и рецидива торсии.В результате реализации указанной тактики частота торсии второгояичка значительно сократилось, а после внедрения методики фиксации во всехслучаях практически отсутствует.Отдаленные результаты выполнения фиксирующих операций оценены увсех больных в сроки 6 мес – 12 лет после проведения операции.
Присоблюдении предложенной методики ни в одном случае, кроме вышеобозначенных, не выявлен рецидив торсии фиксированной гонады.Послеоперационныеосложнения(реактивныйорхоэпидидимит,лигатурные гранулемы, реакция тканей на хирургический шовный материал,атрофия яичка) в наших наблюдениях отсутствовали.4.4. Атипичные формы заворота яичка.Помимо классической картины заворота яичка возможен ряд атипичныхвариантов тестикулярной ишемии, когда клиническая картина, интерпретацияметодов визуализации и тактические подходы существенно отличаются отстандартных имеют свои особенности, среди них:- заворот яичка со спонтанной деторсией- двухсторонний заворот- рецидивирующий заворот- заворот яичка в паховом канале- интермиттирующий заворот- заворот абдоминально расположенного яичка160Данные формы заворота отличаются трудностями диагностики,особенностями течения, сложным выбором метода лечения. При указанныхформах заворота отсутствуют алгоритмы диагностики и хирургическойтактики, что связано с их малой распространенностью и изученностью.4.4.1.
Заворот яичка со спонтанной деторсией.Заворот яичка со спонтанной деторсией констатирован у 21 пациента.Клиническая картина его сохраняется достаточно типичной, однако обращаетна себя внимание малая продолжительность острого эпизода, после которогонаступает его самостоятельное купирование – от 15 до 75 минут, в среднем35±9 минут.Для данной формы отмечены некоторые свои характерные особенности:- отсутствие двух возрастных пиков. Все пациенты старше 12 лет, чтосвязано с большей относительной массой гонады в пубертатном периоде,болееживымкремастернымрефлексоми,следовательно,большейвероятностью торсии.- у 17 пациентов из 21 (%) кремастерный рефлекс вне острого эпизодаотмечен как очень выраженный, что, вероятно, так же способствует торсии.Оперативное вмешательство выполнялось в объеме ревизии мошонки,фиксации яичка.
Хирургическая тактика у пациентов данной группыопределялась сроками поступления.Условно выделены следующие группы.1.Экстренноеоперативноевмешательство(n=11).Пациентыгоспитализировались с острым эпизодом экстренно, купирование егопроисходило в процессе транспортировку в клинику или по поступлении.Диагностика не вызывала сомнений, и операция носила экстренный характер.2.Срочноеоперативноевмешательство(n=8).Пациентыгоспитализировались после купирования острого эпизода с типичнойклиникой через 1-2 суток по обращении.
Операция выполнялась в течениесуток от момента поступления.3. Отсроченное оперативное вмешательство (n=2). У пациентов даннойгруппы острый типичный эпизод имел место в анамнезе, не приведшего кобращению в стационар ввиду его скоротечности и самостоятельногокупирования.Оперативноевмешательствобыловыполненопосле161обследования - лабораторный контроль, УЗИ мошонки, УЗДГ яичковыхсосудов, УЗИ брюшной полости, малого таза, предстательной железы – иисключения иных причин болевого синдрома.Интраоперационные находки подтверждал предоперационный диагноз:- во всех группах отмечались анатомические дефекты связочногоаппарата.- у пациентов, оперированных экстренно сохранялись признакиперенесенной ишемии (выпот с геморагическим характером, остаточнаястрангуляция на семенном канатике, кровоизлияния на яичке и придатке) в100% случаев, у оперированных отсрочено – у 75%, что обусловлено большимсроком до оперативного лечения (рис 67).Рис 67.
Пациент С, 13 лет. Оперирован срочно, 7 суток после спонтанной деторсии.Остаточная странгуляция семенного канатика, диапедезные кровоизлияния субкапсулярно.4.4.2. Двухсторонний заворот.Двухсторонняя торсия отмечена у 22 пациентов, в 21 наблюдениихарактер ее асинхронный, и только в одном – синхронный. Возрастнаяхарактеристика пациентов соответствует таковой при завороте в целом.У детей средней и старшей возрастной группы (7-17 лет) интервалвремени от первичного заворота до контралатерального эпизода составил вбольшинстве наблюдений от 1 месяца до 4 лет 7 мес, в среднем 6,5 месяцев.На первых годах жизни промежутки времени до контралатеральной торсиисоставили в среднем 2,5 мес.Клиническоетечение,логистикапациентовиисходыпридвухстороннем асинхронном завороте имеет свои особенности.Первичный эпизод заворота в 17 (70,83%) случаях закончился деторсиейи сохранением гонады, в 7 (29,17%) - орхэктомией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
