Диссертация (1173207), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Значение его сохраняетсявыше порога нормы. Наиболее выраженное снижение при интермиттирующемхарактере заворота, связанное с транзиторностью ишемического эпизода.Отмечается меньшее снижение при завороте яичка с выраженной ишемией торсия III степени, заворот яичка после орхэктомии (рис 90).20480706050403020100Рис 90. Изменения уровня АСАТ при различных формах заворота яичка в подостромпериоде.6.2.3. Изменения АСАТ в отдаленном периоде тестикулярнойишемии.В отдаленном периоде тестикулярной ишемии – через 6 мес - АСАТисследованы у 102 пациентов из числа обследованных в остром периоде.Снижение показателей отмечается при любой длительности заболевания, вовсех случаях показатели укладываются в диапазон лабораторной нормы,однако общая характеристика кривой сохраняет прежний характер (рис 91).50403020100до 6 6-12 12-18 18-24 24-30 30-36 36-42 42-48 48-60 60-72 болеечасов часов часов часа часов часов часа часов часов часа72часовРис 91.
Изменения уровня АСАТ в зависимости от длительности тестикулярной ишемии вотдаленном периоде.Изменения титров АСАТ в зависимости от формы заворота обратнокоррелируют с длительность постишемического периода, повышение их прикритической перенесенной ишемии сохраняется существенным с наименьшей205тенденцией к снижению, что свидетельствует о аутоиммунном процессе (рис92).706050403020100.92Рис 92.
Изменения уровня АСАТ при различных формах заворота яичка в отдаленномпериоде.Характерные изменения отмечаются при сравнении показателей АСАТи их динамики в едином поле (рис 93).Рис 93. Изменения уровня АСАТ в зависимости от длительности тестикулярной ишемии вразличные периоды.Снижения уровня аутоиммунной нагрузки в течение месяца происходитнезначительно при всех сроках заболевания, в ряде случаев его не отмечаетсявообще.
При отдаленном сравнении показателей кривая зависимости титраАСАТ от длительности заболевания становится более пологой, что наиболее206отчетливо видно при длительности заболевания более 24 часов, что говорит остихании аутоиммунной реакции.Изменения АСАТ при различных формах заворота на остроте ишемии ив разные периоды ее последствий так же обобщены на рисунке.
Из кривыхследует, что наиболее выраженное повышение АСАТ во все срокиисследования отмечается не при выполнении орхэктомии первично, а призавороте яичка с критической ишемией, когда яичко не удалялось или былоудалено отсрочено через несколько суток. Титр остается повышенным прилюбых сроках исследования и тенденция к его снижению в данной группеминимальна, что говорит о длительной аутоиммунной реакции. Так жеповышение титра АСАТ превалирует у пациентов с заворотом яичка IIIстепени над пациентами, подвергнутыми орхэктомии.
Данное положениенивелируется только через 6 месяцев. Следовательно, аутоиммунная нагрузкаболее выражена в сохраненной гонаде с постишемическими изменениями, чемпосле орхэктомии (рис 94).80706050403020100при поступлениичерез 1 месяцчерез 6 месяцевРис 94. Изменения уровня АСАТ при различных формах заворота яичка в зависимости отпериода тестикулярной ишемии.Проведена корреляция между повышением титра антител в отдаленномпериоде и выраженностью атрофии гонады.
При оценке последнейиспользован как основной критерий % потери объема гонады в сравнении сконтралатеральной. Показатели находятся в прямой зависимости – чем вышеповышение антител, тем более выражена потеря объема тестикулы (рис 95).2076050403020100Рис 95. Зависимость атрофических изменений гонады от уровня АСАТ при различныхформах заворота.Таким образом, отмечена корреляция уровня АСАТ в остром периоде, вподостром периоде, в отдаленном и атрофии гонады. Повышение титра АСАТи аутоиммунной агрессии при выраженной ишемии (заворот яичка III степени)несколько выше, чем при орхэктомии, выполненной первично, что говорит озапущенных аутоиммунных процессах в ишемизированной тестикулярнойткани и после наступления деторсии. Максимальные титры АСАТ вотдаленном периоде отмечены в группе пациентов с критической ишемией,которым орхэктомия не выполнялась или была выполнен отсрочено.
Эти жепациенты имели и максимальную потерю объема гонады. Данный анализподтверждает положение о том, что сохранение гонады при терминальнойстепени ишемии приводит к развитию аутоиммунной реакции и не имеетцелесообразности.6.3. Резюме.Подводя итог оценке полового развития пациентов после перенесенногозаворота яичка ясно, перенесенная острая тестикулярная ишемия помимоморфологических изменений в гонадах имеет и ряд иммунологическихэндокринных сдвигов, затрагивающих репродуктивную сферу.Визуальная оценка эндокринного статуса по методу Таннер являетсямало информативной в силу своей субъективности и приблизительностиоценки и не может быть использована как самостоятельный критерий. При208оценке концентрации половых гормонов в различные периоды послеперенесенной тестикулярной ишемии - 1 месяц, 6 месяцев и по достижениивозраста 20 лет – статистически достоверных различий не отмечено, чтоговорит о достаточной компенсации эндокринной функции при любойстепени атрофии или потере наибольшей части исходной тестикулярноймассы.Корреляция уровня АСАТ в различные периоды течения тестикулярнойишемии (острый, подострый, отдаленный и атрофия гонады) однозначна.Повышение титра АСАТ и аутоиммунной агрессии при выраженной ишемии(заворот яичка III степени) несколько выше, чем при орхэктомии,выполненной первично, что говорит о запущенных аутоиммунных процессахв ишемизированной тестикулярной ткани и активности их и посленаступления деторсии.
Максимальные титры АСАТ в отдаленном периодеотмечены в группе пациентов с критической ишемией, которым орхэктомияне выполнялась или была выполнен отсрочено. Эти же пациенты имели имаксимальную степень атрофии.Данный факт свидетельствует о максимальной агрессии для гонадыкритической тестикулярной ишемии, при этом повреждение яичка счетзапущенных аутоиммунных механизмов приводит к его анатомической ифункциональной несостоятельности, создавая угрозу для контралатеральнойгонады.
Выше сказанное, наравне с констатирующимися анатомическимиизменениями гонады в отдаленном периоде и частотой отсроченныхорхэктомий, обосновывает тактику первичной орхэктомии в ситуациикритических ишемических изменений гонады.209ГЛАВА 7.БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯЗАВОРОТА ЯИЧКА.7.1. Жалобы и общая клиническая оценка.В отдаленном периоде после заворота яичка общая клиническая оценкасостояния проведена у 223 пациентов.
Срок после острого эпизода составил от1 года до 15 лет. В исследование включены пациенты без сопутствующейпатологии, искажающей результаты исследования.Основной жалобой являлся болевой синдром различной интенсивности.Причину его связывали со спаечным процессом. Характер болей во всехслучаях транзиторный преходящий. Таблица 65 показывает выраженностьорхалгии и ее динамику.Таблица 65.Оценка болевого синдрома после перенесенного заворота яичка.СрокКоличествоБолевой синдромопрошенныхвсеговыраженныйумеренныйминимальныйбольных1 год22317 (7,62%)1 (5,9%)7 (44,1%)8 (50%)3 года21510 (4,65%)---3 (30%)7 (70%)5 лет1455 (3,44%)---1 (20%)4 (80%)10 лет1023 (2,94%)------3 (100%)Обращаетвниманиеуменьшениечастотывстречаемостииинтенсивности болевого синдрома в зависимости от срока после острогоэпизода, что вероятно обусловлено постепенным лизисом спаек в серознойполости мошонки после операции.
Иных жалоб пациенты не предъявляли.Патологическая подвижность яичка как перенесшего ишемию, так иконтралатерального, во всех случаях отсутствовала после выполненияфиксирующейоперации.Привизуальнойоценкемошонкипослеоперационный рубец ни в одном случае не вызывал косметическогодефекта у большинства пациентов в сроки более 3 лет после операции рубецне был заметен визуально, теряясь в складках кожи мошонки.
Яичко визуальнои пальпаторно определялось как нормальное у 67 пациентов с сохраненнойгонадой, у 35 пациентов с атрофией гонады различной степени отмечалось210некоторое уменьшение его в размерах при сравнительной пальпации, однакотолько у 19 из них асимметрия мошонки определялась визуально (рис 96).Рис 96.
Больной М, 20 лет, оперирован по поводу заворота яичка слева в паховом канале ввозрасте 2 лет. Визуально некоторое уменьшение размеров яичка, по УЗИ потеря объема29% по отношению к контралатеральному.После выполнения протезирования осмотрено 55 пациентов в возрастестарше 18 лет. Срок стояния импланта составил от 1 года до 13 лет.
В всехслучаях отсутствовало его сморщивание, миграция, изменение мягких тканейнад имплантом в сроки после 1 года после выполнения протезирования. Такимобразом, можно утверждать, что все осложнения протезирования относятся краннему послеоперационному периоду. В 6 случаях (10,9%) отмечаласьнекоторая асимметрия мошонки, связаной как ростом собственной гонадыпосле протезирования утраченной, так и трудностью индивидуальногоподбора размеров импланта (рис 97).Рис. 97.
А. Больной С, 23 года, выполнено протезирование яичка слева паховым доступомв возрасте 13 лет. Некоторая асимметрия мошонки с преобладанием правого яичка.Б. Больной Л, 28 лет, выполнено протезирование яичка слева паховым доступом в возрасте16 лет. Некоторая асимметрия мошонки с преобладанием правого яичка.Оценкаобщаяклиническаяэндокриннойфункциипризнакигипогонадизма прямые и косвенные не выявила ни у одного пациента, массоростовые показатели не имели отличия от среднестатистических.2117.2.
Результаты ультразвуковой и допплерографической оценкисостояния гонад после перенесенного заворота яичка.УЗИ органов мошонки и УЗДГ яичковых сосудов выполнялось дляоценки результатов лечения в сроки через 1 год-17 лет у пациентов сразличными формами заворота яичка. При проведении исследования былиоценены следующие критерии (табл.66):- расположение яичка- изменение объема яичка (% по отношению к контралатеральному)- изменение структуры паренхимы яичка- подвижность (гипермобильность) яичка- изменения капсулы яичка- изменения семенного канатика (изменение толщины, изменения структурытканей)- изменение тестикулярной перфузии в режиме энергетического допплера- изменение скоростей кровотока в паренхиме яичка (относительноконтралатеральной гонады)- изменение индекса резистентности (Ri) в паренхиме яичка- изменение скоростей кровотока в сосудах семенного канатика (относительноконтралатеральной гонады)Таблица 66.Оцененные результаты ультразвукового исследования.Форма заворотаКол-о больных (n)Типичный заворот194Атипичный заворот71- заворот со спонтанной деторсией18- заворот в паховом канале10- заворот двухсторонний синхронный1- заворот двухсторонний асинхронный18- рецидивирующий заворот7- интермитирующий заворот17Всего случаев2657.2.1.
Оценка состояния яичка.Оценка состояния яичка и придатка согласно обозначенным вышекритериям проведена у 133 пациентов с сохранёнными гонадами.212Наибольшей диагностической ценностью обладают из обсуждаемыхпараметров оценка объема и структуры яичка, асимметрия кровотока впаренхиме гонады. Менее информативны оценка подвижности яичка,изменение капсулы яичка, расположения яичка.ИзмененияструктурыпаренхимыяичкаподаннымУЗИконстатированы у 127 (95,5%) пациентов.
Исключение составили 6 пациентов,у которых исходная картина сочетала в себе степень торсии до 270° идлительностью заболевания менее 4 часов. Выраженность измененийкоррелирует с длительностью ишемии и ее выраженностью и варьирует отминимальной неоднородности структуры до глубокой атрофии с резкимиструктуральными нарушениями. Отчетлива корреляция изменений структурыс изменениями объема гонады. Иллюстрируют изменения рис.98, 99, 100.Рис 98. Больной А, 21 год.
Перенес заворот яичка в 17 лет (длительность ишемии 4 часа,торсия на 270°). При исследовании через 4 года объем яичка 95% от контралатерального,незначительно выраженная «зернистость» паренхимы при сохранении нормальной ееэхогенности.Рис 99. Больной Д, 25 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
