Диссертация (1173207), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Больной С, 14 лет, 6 месяцев после протезирования гонады. Формированиекелоидного рубца в паховой области.Формированиерубцапроизошловтечение6месяцевпослепротезирования паховым доступом на фоне первичного заживленияпослеоперационной раны и гладкого послеоперационного периода. Стояниеимпланта при этом удовлетворительное.104.6. Резюме.Хирургическая тактика при завороте яичка на современном этапевыходит за рамки решения вопроса «орхэктомия или деторсия?»В значительной степени успех лечения определяется хирургическойлогистикой на догоспитальном этапе, большинство случаев орхэктомиисвязаны именно с дефектами догоспитального этапа.Закрытая мануальная деторсия является эффективным методомснижения тестикулярной ишемии.
Доказано, что эффективность ее снижаетсяпрямо пропорционально сроку заболевания, разгрузочная пункция мошонки сустранением вторичного гидроцеле повышает эффективность манипуляции,однако вероятность остаточной торсии остается значительной, таким образомметод не может являются самостоятельным методом лечения и требует вследза собой деторсии с оценкой остаточной ишемии.Пациенты со степенью торсии 360-540° и длительностью ишемии 12-18часовсоставляютпограничнуюгруппу выраженнойишемии,когдавероятность потери гонады равнозначна ее сохранению. При критическойишемии следует отдавать предпочтение первичной орхэктомии, что доказанорезультатами повторной ревизии мошонки. Желание сохранить яичко носит вбольшинстве случаев субъективный характер и не имеет реализации впрактике фактически.
При выполнении орхэктомии при явном некрозе гонадыследует перевязку семенного канатика выполнять без предварительнойдеторсии.Шорманов И.С., Щедров Д.Н., Куликов С.В., Комарова С.Ю., Сизонов В.В., Каганцов И.М., Саблин Д.Е.,Марков Н.В., Соболевский А.А., Поляков П.Н., Окопный К.Ю. «Опыт протезирования яичка в детском иподростковом возрасте: результаты мультицентрового исследования» Журнал «Экспериментальная иклиническая урология» 2018 г, № 3. С 84-90.10186Атипичные формы заворота достаточно часто встречаются в практикесоставляя до 35%. Каждая из них имеет свои характерные особенноститактики, что необходимо учитывать в практической работе.Фиксацияяичкаявляетсянеобходимойпроцедуройкакдляишемизированной гонады, так и для контралатеральной, ее применение впрактике позволяет снизить практически до нуля вероятность рецидивазаворота и контралатерального асинхронного заворота.Протезирование гонады показано всем пациентом с ее утратой подостижении обозначенных ранее критериев.
Выполнение его может бытьосуществлено различными техниками, однако наиболее оптимален по своимрезультатам паховый доступ с ушиванием входа скротальной полости.Операция протезирования яичка имеет ряд потенциальных осложнений ихирургическихрисков,однакорациональноеихпрофилактированиепозволяет свести их к нулю.Таким образом, хирургическая тактика при завороте яичка претерпеваетряд существенных изменений и расширяет свои грани, включая вопросыпрофилактической орхопексии, особенности тактики и хирургическойтехники при атипичных формах, эстетические аспекты утраты яичка.187ГЛАВА 5.ЗАВОРОТ ЯИЧКА У НОВОРОЖДЕННЫХ5.1. Особенности диагностики заворота яичка у новорожденных.5.1.1.
Клинические особенности.Проанализирован 21 случай заворота яичка в возрасте до одного месяца.Клиника заболевания имеет свои особенности, связанные с ранним возрастом,сложностью оценки анамнеза, отсутствием яркой картины, отсутствиемвербализации контакта.Начало заболевания относили к первым часампостнатального и интранатальному периоду, грань между пре - ипостнатальным перекрутом определить достоверно не представляетсявозможным. Стартовой точкой начала заболевания считалось времяпоследнего осмотра. Срок поступления на специализированный этап составил25,3±11,4 часа.
Только в одном наблюдении при направлении в стационар былустановлен диагноз перекрута яичка, остальные дети поступали с подозрениемна некроз яичка, орхит, ущемленную грыжу, гидроцеле и иные диагнозы.Часто больные поступали с обобщающим диагнозом «острой мошонки». Водном случае отмечен двухсторонний заворот яичка. При переводе наспециализированный этапвсебольныеосматривались неонатологом,проводилось УЗИ органов мошонки. Отсутствовала характерная клиниказаболевания.Значительнаявыраженностьотекаоболочекмошонки,наступающий быстро у детей раннего возраста, не позволяла достовернооценить местную симптоматику и уточнить диагноз. Типичные симптомыторсии не поддавались оценке.
Клиническая картина обретала очевидностьпри развитии вторичных воспалительных симптомов или признакахскротальной катастрофы.Клиника не всегда позволяет дифференцировать перекрут яичка средидругих форм синдрома острой мошонки, а необходимость ее оценкипролонгирует время дооперационного наблюдения. Вышесказанное нашлоотражение в показателях точности клинической диагностики (таблица 56).Таблица 56.Эффективность диагностики перекрута яичка у новорожденныхКритерийНоворожденныеДети старшего188возрастаПравильный диагноз на догоспитальном этапе7,2%35%Правильный диагноз на специализированном78,5%95,8%Срок заболевания до поступления*25,3 ± 1,2 часа19,7 ± 2,2 часаСрок от поступления до операции*4,1 ± 0,8 часа1,2 ± 0,2 часаэтапе* р<0,05.5.1.2.
Особенности лучевой диагностики.Ультразвуковое исследование с допплерографией выполнено всемпациентам. Отмечено прекращение тестикулярной перфузии у 18 (85,71 %) иее резкое снижение у трех (14,29 %) пациентов, заподозрен некроз гонады.Однако на фоне оперативных мероприятий, осуществленных в экстренномпорядке некроз яичка зафиксирован только у 15 (71,42 %) пациентов.Расхождение диагностической точности на 14,29 % что не позволяет лучевыеметоды считать достоверным критерием некроза гонады и исключаетреализацию тактики отсроченного вмешательства при констатированном поданным УЗИ и УЗДГ некрозе яичка. УЗИ с УЗДГ, являясь эталонным методомдиагностики заболеваний мошонки, показывают относительно низкуюэффективность и значительное количество ложноположительных случаев уноворожденных вследствие трудности эхолокации сосудов малого диаметра ималыхскоростейтестикулярногокровотока.Данноеположениеподтверждается клиническими наблюдениями (рис 82,83).Рис. 82.
Больной М, 7 суток жизни. УЗИ картина яичка справа. Резко неоднороднаяструктура с очагами разряжения, чередование зон гипо - и гиперэхогенности. Эхо –признаки некроза яичка. Интраоперационно у пациента констатирован заворот яичка на450° с некрозом гонады, подтверждённым гистологическим исследованием.189Рис 83. Больной Т, 4 суток жизни. УЗИ картина яичка слева.
Чередование участков гипо- игиперэхогенности,структуранеоднородная.Эхо-признакинекрозаяичка.Интраоперационно отмечен заворот яичка на 360°, критическая ишемия яичка, однако нафоне органореанимационных мероприятий яичко несколько посветлело, слабая пульсациясосудов семенного канатика. Гонада сохранена. Через 48 часов по данным УЗДГ отмечаетсятестикулярный кровоток с признаками шунтирования по прекапилярному руслу.ОднойизпричинмалойинформативностиУЗИиУЗДГиложноположительных результатов является значительная гидрофильностьнезрелых тестикулярной ткани новорожденного, что быстро приводит к ееотёку, сдавлению сосудов и прекращению перфузии практически до полной,оставляя по мере декомпрессии возможность ее восстановления.
Обращаетвнимание факт отсутствия ложноотрицательных результатов в обсуждаемойвозрастной группе. У половины пациентов типичные лучевые симптомызаворота не отмечались или были сомнительны. Извитость семенногоканатика отмечалась только у 12 пациентов, что обусловлена наличиемкороткого и широкого пахового канала и, следовательно, более короткими егоэлементами. Поперечное положение яичка констатировано только у 10 детей.Подтянутость яичка к наружному паховому кольцу у девяти. Названныесимптомы можно объяснить малым тонусом m.cremaster.Прекращениекровотока в зоне странгуляции семенного канатика констатировано в 5наблюдениях, что связано с трудностями оценки кровотока в условиях низкихскоростей в сосудах малого диаметра. Информативность УЗИ и УЗДГ вдиагностике заворота яичка представлена в таблице 57.Таблица 57.190Информативность ультразвуковых и допплерографическихсимптомов в диагностике заворота яичка у новорожденныхКритерийНоворожденныеДети старшеговозрастаОтсутствие тестикулярного кровотока85,71 %28,4%Резкое14,29 %22.1Извитость семенного канатика57,14 %62,6%Поперечное положение яичка47,61 %29,3%снижениетестикулярногокровотокаПодтянутостьяичкакнаружному42,85 %паховому кольцуПрекращениекровотокавзоне23,80 %12,7%Ложноположительные результаты14,29 %6,1%Ложноотрицательные результатынет1,1%странгуляции5.2.Дифференциальнаядиагностиказаворотаяичкауноворожденных.Дифференциальная диагностика заворота яичка в неонатальном периодеимеет свои особенности.
Данная возрастная категория для диагностикинаиболее сложна, т.к. дифференциально-диагностический ряд существенноменяется. Ниже представлены заболевания, необходимость исключениякоторых возникла на специализированном этапе (табл.58).Таблица 58.Частота дифференциального диагноза заворота яичка у новорождённых всравнении со старшими возрастными группами.ЗаболеваниеНоворожДо 3 летСтарше 3 летденныеПерекрут гидатиды---66 %75,6 %Острый эпидидимит68,5%24 %17 %Травма органов мошонки4,1%2,5 %1,5 %Паховый лимфаденит6,2%1,9 %1,1 %Ущемленная паховая грыжа7,7%1,7 %1,1 %Язвенная болезнь желудка, ДПК------1,2 %Аппендицит---1,1 %1,1 %191Тромбозсосудовсеменного4,1%------Киста семенного канатика3,8%1,2 %---Сперматоцеле напряжённое4,2%0,7 %0,9 %---0,7 %0,5 %1,4%0,2 %---канатикаТромбоцитопеническая пурпураВторичное гематоцелеИз таблицы следует, что ряд состояний, которые наиболее значимы вдифференциальном диагнозе у старших детей у новорожденных невстречаются, более актуальна дифференциальная диагностика с целым рядоминых состояний - острый эпидидимит, ущемление яичка в грыжевом мешке,напряженная киста семенного канатика, тромбоз сосудов семенного канатика.Одно из сложных состояний в дифференциальной диагностике уноворожденных - тромбоз сосудов семенного канатика.
Оба обсуждаемыхзаболевания сопровождаются нарушением тестикулярного кровотока дополного прекращения перфузии, имеют аналогичный патогенез развитияишемии, сходную клиническую картину, однако их разделение необходимоввиду различия этиологии и тактики ведения.Мы наблюдали 5 случаев тромбоза сосудов семенного канатика на 21новорожденного с заворотом яичка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
