Диссертация (1173207), страница 15
Текст из файла (страница 15)
к. единичность наблюдений непозволяет проводить достоверный анализ.** - в сроки более 48 часов указаны пациенты, поступившие в срочном или плановомпорядке по исключении иной патологии органов мошонки.Степень торсии при завороте яичка так же существенно коррелирует спериодом до обращения в стационар. Пациенты с неполной формой заворотаимеют наиболее длительный догоспитальный анамнез, что обусловлено менееострымболевымсиндромомвследствиечастичногосохранениятестикулярной перфузии. При выраженной ишемии, обусловленной торсиейII-III степени достоверного различия в сроках поступления не отмечено.Указанная корреляция достоверна при типичном завороте. При атипичныхформах клиника не всегда характерна и в ряде случаев отсутствуетвозможность оценки градуса торсии.
Данное утверждение находит своеподтверждение в таблице 16.Таблица 16.Сроки поступления пациентов с типичным заворотом яичка взависимости от степени торсии.СтепеньзаворотаСрок поступления (часов)до 33-66-99-1212-1818-2424-3636-48более48неполный14%17%6%6%6%4%16%15%16%I степени17%19%4446151615II степени20%24%4%5%4%5%12%13%13%75III степени20%22%5%5%5%4%13%14%12%Клиническая картина заворота яичка при его классическом вариантенаиболее яркая среди всех форм синдрома острой мошонки.Данные анамнеза заболевания информативны у 14% пациентов:- 6,3% отмечали ранее преходящие орхалгии на заинтересованной стороне, непослужившие поводом для обращения к врачу.- 6,1% отмечали минимальную травму органов мошонки на протяжении 24-72часов до развития заболевания.- 1,1 % констатировали повышенную физическую активность- 0,5 % указывали на коитус либо мастурбацию непосредственно пред началомзаболевания (подростки старше 14 лет)Характерно время начала заболевания и манифестации болевогосиндрома – большинство случаев в ранние утренние часы.
Наиболее отчетливоэта зависимость отмечена у подростков, что объясняется максимальнымуровнем концентрации тестостерона в ранние утренние часы и исходящими изэтого физиологическими состояниями – утренние эрекции, наибольшийинтерес к собственным половым органам, подростковые сексуальныефантазии и т.д. Менее выражена закономерность у детей 7-14 лет, онасохраняется преимущественно за счет старшей составляющей даннойподгруппы. В возрастной категории до 7 лет данная закономерностьнивелируется полностью ввиду практически полного отсутствия тестостерона.Характеристика времени начала заболевания (в суточном диапазоне) вразличных возрастных группах приведена на рис.
7.504540353025201510500-3 часа3-6часов6-9часовдо 7 лет9-12часов13-15часов7-14 летРис. 7. Время манифестации болевого синдрома.15-18часов14-18 лет18-21час21-24часа76В типичной клинической картине доминирует резкий болевой синдромв мошонке на фоне полного здоровья с характерной иррадиацией (рис. 8).Рисунок 8. Иррадиация болевого синдрома при завороте яичка. 1 – подреберье – 2%, 2 подвздошная область – 20%, 3 - надлобковая область – 4%, 4 – паховая область – 66 %, 5половой член, промежность – 6%, 6 –бедро (внутренняя поверхность в верхней-среднейтрети) – 2%.Характерен внешний вид мошонки, картина меняется в зависимости отдлительности заболевания.
В ранние сроки – д 6-9 часов отмечаетсяасимметрия мошонки с подтянутостью заинтересованного яичка к корнюмошонки или расположении его в с/трети, яичко расположено поперечно иликосо, что можно оценить визуально при отсутствии отека мошонки (рис 9а).При присоединении вторичного воспалительного процесса появляется отек,гиперемия, при прогрессировании воспаления мошонка приобретает формушарообразной (рис 9б), вплоть до затруднения или невозможностивизуального определения заинтересованной стороны. Иногда воспалительныйпроцесс распространяется на корень полового члена, промежность, паховуюобласть.
Отмечается изменение кожных покровов (рис 9 в, г).77Рис. 9.а-г. Внешний вид мошонки при различных сроках заворота яичка.Придатокяичкапальпаторноопределяетсяболезненнымиувеличенным. В некоторых наблюдениях в первые сутки заболевания головкапридатка пальпируется у нижнего полюса яичка, что характерно для полногозаворота яичка. В последующем пальпаторную оценку расположения головкипридатка затрудняет отек мошонки. Кремастерный рефлекс отсутствуетвсегда, попытка стимуляции его сопровождается усилением болей.
СимптомПрена отчетливо выражен у 26% больных, преимущественно в первые суткизаболевания, в последующем его оценка затруднительна воспалениемоболочек. После 8-12 часов заболевания определяется реактивная водянка настороне заболевания. У детей раннего возраста в клинической картинепреобладают общие симптомы – несоответствующее общему состояниюбеспокойство, отказ от еды, реже – рефлекторная рвота, вялость, недомогание.Местная симптоматика выходит на первый план со вторых суток, когдаразвиваются некротические изменения в ишемизированной гонаде иреактивные воспалительные изменения в оболочках мошонки.
Чем меньшевозраст пациента, тем более выражены воспалительные изменения оболочекмошонки, обусловленные повышенной их гидрофильностью (рис 10 а, б).Рис 10. Мошонка при сроке заболеваний 24 часа. А – пациент 3 лет, б – пациент 13 лет.78Тщательно собранный анамнез и осмотр при завороте яичка в раннейстадиизаболеванияпозволяетвыявитьхарактернуюклиническуюсимптоматику. Позднее (через сутки и более) признаки воспалительногопроцесса в мошонке начинают доминировать в клинической картине,последняя теряет в значительной степени свою специфичность.Все указанные симптомы мало применимы к новорожденным детям, упоследних констатирована менее специфичная клиника – отек, гиперемия инапряжение мошонки, отсутствие кремастерного рефлекса, негативизм припальпации тестикул.
Данная особенность связана с невозможностьювыявления многих симптомов у новорожденных и поздним поступлением вспециализированный стационар. В таблице 17 представлены основные данныеанамнеза и симптомы типичного заворота яичка.Таблица 17.Анамнестические данные и симптоматика при типичном заворотеяичка в зависимости от возраста.СимптомЧастота симптома (%)до 3 лет3-7 лет7-11 лет12-17 лет---2,2%4,7%6,1Повышенная физическая активность---0,5%0,5%1,1%Коитус либо мастурбацию---------0,5%---4,0%4,2%6,3%Переохлаждение-------1,0%2,0%Наличие в анамнезе эпизодов острой---1,5%5,5%10,0%Острое или острейшее начало заболевания77,5 %92,0%95,0%100,0%Начало заболевания в ночные, либо22,0%31,0%63,0%68,0 %25%*50%77 %78 %Минимальная травма органов мошонки напротяжении 24-72 часов до развитиязаболеваниянепосредственно пред началомзаболевания (подростки старше 14 лет)Ранее преходящие орхалгии назаинтересованной стороне, непослужившие поводом для обращения кврачупреходящей орхалгииутренние часы (0.00 – 7.00).Иррадиация боли:79- по ходу пахового канала80%75%66 %- в подвздошную область16%18%20 %- в бедро3%2%2%- в надлобковую область---2%4%- в промежность, в половой член (чаще в---3%6%1%---2%головку)- в подреберьеРвота в дебюте заболевания однократно29 %23%24%28%Рвота в дебюте заболевания многократная16%13%13%14%Тошнота в начале заболевания---*14%20%22%Втяжение мошонки на стороне заворота в---12%12%14 %---7%12%12 %Пальпация яичка в в/3мошонки39%33%33%38 %Пальпация яичка у входа в паховый канал19%19%15%20%Поперечное положение яичка5%15%19%32 %Дистопия головки придатка в области-------5%8%Отсутствие кремастерного рефлекса100%100%100%100 %Усиление боли при провокации10%13%31%34 %---7%18%26 %(до 5 раз)первые 6 часов заболеванияПрипухлость у корня мошонки,обусловленная утолщеннымперекрученным семенным канатиком впервые 6 часов заболеваниянижнего полюса тестикулыкремастерного рефлексаПоложительный симптом Прена* - не представляется возможным уточнить симптом в силу возраста пациента.Из данных таблицы видно, что анамнестические данные и симптоматикаразличны в зависимости от возраста.
Чем старше ребенок, тем насыщеннееданные анамнеза, шире и более детализирована местная симптоматика и болееточна ее трактовка. В раннем возрасте ряд симптомов не встречается, а рядневозможно оценить по причине трудности вербального контакта спациентом. Наиболее достоверной триадой симптомов является острейшееначало заболевания, боли в мошонке и отсутствие кремастерного рефлекса,однако последний из симптомов не обладает специфичностью. Клиникаатипичных форм заворота яичка рассмотрены в соответствующих разделах.80Проведено исследование формулы полового развития Таннера у 129пациентов, перенесших заворот яичка и у 120 здоровых добровольцев.Оценивалось достижение половой формулы Ax5Pb5Te5Pe5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
