Диссертация (1173207), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Отмечена прямая зависимость удлинения дооперационного этапа ипотери гонады в ее исходе, задержка операции на 3 - 6 часов повышает частотуорхэктомии на 14%. Профилактикой осложнений и ошибок догоспитальногоэтапа является административно-методическая работа со специалистами,участвующими в оказании помощи пациентам обсуждаемой категории. Приорганизации систематической работы в этом направлении отмечено снижениесреднего срока поступления с 15,7±1,6 до 13,2±1,2; снижение частотыпропущенных случаев с 9,8% до 7,3%; повышение точности диагностики сучетом нозологической формы с 25% до 44,1%, общее снижение частотыорхэктомии при завороте яичка с 41,7; до 29,5%Закрытая мануальная деторсия является эффективным методомснижения тестикулярной ишемии.
Эффективность ее снижается прямопропорционально сроку заболевания. Наиболее эффективна методика ипоказана в первые 6-8 часов заболевания. Разгрузочная пункция мошонки сустранением вторичного гидроцеле повышает эффективность манипуляции,однако вероятность остаточной торсии остается значительной. Методэффективен с точки зрения снижения ишемии в предоперационном периоде,однако не может являются самостоятельным методом лечения и требует вследза собой деторсии с оценкой остаточной ишемии.Предлагаемая схема действия в условиях острой ишемии при заворотеяичка позволяет оптимизировать хирургическую тактику, избежав повторныхнеобоснованных ревизий мошонки как в раннем, так и в отсроченном периоде,выполнить оперативное вмешательство в максимально выгодном дляпациента варианте, устранив в последующем риск торсии контралатеральногояичка или повторной торсии ишемизированного.
Предлагаемые алгоритмытактики при атипичных формах заворота яичка позволяют максимально точноустановить диагноз и выполнить оперативное вмешательство в оптимальныесроки и максимально необходимом объеме.Дифференцировка таких состояний заворота яичка и тромбоз сосудовсеменного канатика у новорожденных сложна, однако нами выявленыкритерии, позволяющие дифференцировать два названных состояния. Для245тромбозасосудовгиперволемическойсущественновышесеменногополицитемии,нормальныхканатикахарактерныповышениезначенийуровня(79,2±7,2%),наличиегематокритаотсутствиехарактерных лучевых симптомов перекрута (извитость семенного канатика,поперечное положение яичка в мошонке), отсутствие тестикулярной перфузииносит характер постоянного, в то время как при завороте яичка его фиксациявозможна в ряде случаев. Дифференциальная диагностика указанныхсостояний позволяет оптимизировать хирургическую тактику – при заворотеяичка оперативное вмешательство необходимо выполнять максимальнобыстро, при тромбозе сосудов семенного канатика ургентность отсутствует иоперация может быть выполнена несколько отсроченно по коррекциифоновых состояний с меньшим риском для пациента.При анализе тактики и результатов лечения пациентов с «критической»ишемией гонады установлено по результатам интраоперационной оценкижизнеспособности гонады и отдаленным результатам нецелесообразность еесохранения.
Тактика оставления гонады с последующей ревизией отсроченночерез 24-48 часов обусловлена инстинктивным желанием уролога выполнитьорганосохраняющую операцию и снизить социальную напряженность вопросапотери репродуктивного органа, зачастую в условиях предшествовавшихдиагностических ошибок. Фактически во всех случаях повторная ревизиягонады заканчивалась орхэктомией или (в редких случаях) тотальнойатрофией с орхэктомией планово в отдаленном периоде.Показано, что наиболее оптимальной тактикой является фиксациягонады при завороте яичка во всех случаях, что позволяет избежать какдвухстороннего асинхронного заворота, так и рецидива торсии.
В результатереализации указанной тактики частота торсии второго яичка значительносократилось, а после внедрения методики фиксации во всех случаяхпрактически отсутствует. Предложенная методика (Патент РФ № 2561298«Способ профилактики заворота яичка», от 30.06.15 г). позволяет во всехслучаях получить благоприятные результаты в отдаленном периоде, избежатьповторной торсии и осложнений самого оперативного вмешательстваПоказано как на ближайших, так и на отдаленных результатах, чтооптимальный методом протезирования является предложенная методика246протезирования яичка паховым доступом с удалением оставшейся частисеменного канатика и ушиванием входа в мошонку.
Методика позволяетминимизировать риск послеоперационных осложнений и обеспечиваетоптимальное стояние импланта в мошонке, исключающее его тракцию ккорню мошонки.При оценке эндокринного статуса оценка клинически по методу Tannerне выявила отклонений у всех пациентов, при оценке гормонального профиляв различные периоды после перенесенной тестикулярной ишемии - 1 месяц, 6месяцев и по достижении возраста 20 лет (в последнем случае срок постеперенесенного острого эпизода составлял от 3 до 7 лет) – статистическидостоверных различий не отмечено, что говорит о достаточной компенсацииэндокринной функции при любой степени атрофии или потере наибольшейчасти исходной тестикулярной массы.При оценке уровня аутоиммунной нагрузки путем изучения титров изакономерностей изменения уровня АСАТ установлено, что повышение титраАСАТ и аутоиммунной агрессии при выраженной ишемии (заворот яичка IIIстепени) несколько выше, чем при орхэктомии, выполненной первично, чтоговорит о запущенных аутоиммунных процессах в ишемизированнойтестикулярной ткани и активности их и после наступления деторсии.Максимальные титры АСАТ в отдаленном периоде отмечены в группепациентов с критической ишемией, которым орхэктомия не выполнялась илибыла выполнен отсрочено.
Эти же пациенты имели и максимальную степеньатрофии. Данный факт свидетельствует о максимальной агрессии длятестикулярной ткани «критической» ишемии, при этом повреждение яичкасчет запущенных аутоиммунных механизмов приводит к его анатомической ифункциональной несостоятельности, создавая угрозу для контралатеральнойгонады. Данное положение обосновывает тактику первичной орхэктомии вситуации критических ишемических изменений гонады.При анализе репродуктивной функции выявлен ряд особенностей.Изменения в спермограмме отмечаются в части морфологии сперматозоидови их подвижности.
Наиболее выраженны изменения при завороте яичка IIIстепени с сохранением гонады, наименьшие – при завороте со спонтаннойдеторсией и неполном завороте, что соответствует минимальной степени247ишемии и малой его продолжительностью. Чем больше возраст пациента намомент перенесенной ишемии, тем хуже показатели спермограммы.Наихудшие показатели у лиц, перенесших острую ишемию в пубертатномвозрасте на фоне анатомически и функционально сформированных половыхжелез.
Изменения спермограммы от длительности острого ишемическогоэпизода находятся в прямой зависимости. Наиболее неблагоприятнымсочетанием является пубертатный возраст, длительность заболевания более 24часов, полный заворот с сомнительной жизнеспособностью при первичнойинтраоперационной оценке. При критической ишемии гонады с сохранениемяичка показатели спермограммы наименее благоприятные, чем послевыполнения орхэктомии, что говорит о очевидной функциональнойнедостаточности атрофированной сохраненной гонады.Наиболее приближенные к группе здоровых исследуемых результатыоценки качества жизни констатированы при успешном имплантировании висходе лечения заворота.
Наименьшая удовлетворенность отмечается привыполнении орхэктомии без протезирования. Утрата гонады должнарассматриваться не только как клиническая проблема с возможнымианатомическими и эндокринными сдвигами, но и как психоэмоциональная,нарушающая адаптацию подростка и мужчины в социальной среде и,следовательно, протезирование гонады является частью реабилитации какмедицинской, так и социальной. Протезирование, выполненное успешно,позволяетпрактическиполностьюнивелироватьпсихосоциальныйдискомфорт после орхэктомии.Лечениепациентасзаворотомяичкаявляетсяэтапнымимногоуровневым и включает в себя несколько этапов:- лечение острой тестикулярной ишемии: деторсия и фиксация гонады,сопроводительная медикаментозная терапия- лечение в подостром периоде: отсроченная фиксация гонады, фиксацияконтралатеральной гонады, при необходимости медикаментозная терапия- лечение в отдаленном периоде: протезирование гонады при необходимости;удаление атрофированной гонады; фиксация гонады ишемизированной иконтралатеральное, если таковая не была выполнена ранее; лечение248осложнений заворота яичка; заместительная гормональная терапия прибилатеральном завороте яичка; коррекция репродуктивных нарушений.Диспансеризация пациента, после острой тестикулярной ишемию незаканчивается в детском возрасте, необходима этапность и преемственностьдетской и взрослой урологической службы с привлечением смежныхспециалистов для своевременного выявления и коррекции отклонений.Предлагаемая система диспансеризации предполагает оценку в следующиесроки ряда критериев:1 месяц: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ (старше 14 лет)1 год: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ (старше 14 лет),гормональный профиль (старше 14 лет)15-17 лет: оценка результатов протезирования18 лет: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ, гормональный профиль,спермограмма + МАР тест, оценка качества жизни, оценка результатапротезированияВзрослый возраст: УЗИ мошонки, УЗДГ сосудов яичка, АСАТ, гормональныйпрофиль, спермограмма + МАР тест, оценка качества жизни, оценкарезультата протезирования, оценка репродуктивной функции в бракеТолько многоуровневое наблюдение за длительный период позволяетсвоевременно выявлять и корректировать возникающие последствия иосложнения тестикулярной ишемии.Таким образом, в ходе диссертационного исследования удалосьреализовать все поставленные задачи и достичь цели.249ВЫВОДЫ1.
Информирование специалистов амбулаторного звена, скороймедицинской помощи, районных больниц, соблюдение диагностических итактических алгоритмов, эффективно выстроенная логистика пациентов наэтапе общей врачебной и квалифицированной помощи позволяют снизитьошибки при завороте яичка в четыре раза и эффективно оказывать помощь навсех этапах.2. Закрытая мануальная деторсия является эффективным методомснижения тестикулярной ишемии на дооперационном этапе, однако она незаменяет экстренное оперативное вмешательство, а является методомпредоперационной подготовки.
Эффект манипуляции находится в обратнойзависимости от длительности ишемии и в прямой от возраста пациента.Манипуляция наиболее эффективна при длительности заболевания до 6 часови у подростков старше 14 лет. Повышению эффективности мануальнойдеторсии в более поздние сроки способствует выполненная предварительнопункция мошонки.3. Предложенные принципы хирургической тактики в периоде остройтестикулярной ишемии при типичном завороте яичка и атипичных его формахпозволяют исключить риск рецидива торсии, осложнений ближайшего иотдаленного периода, повторных вмешательств по поводу осложнений.4.
Представленные критерии диагностики заворота яичка и тромбозасосудов семенного канатика позволяют в большинстве случаев установитьправильный диагноз и соответственно ему откорректировать хирургическуютактику.5. Сохранение яичка при «критической» ишемии на основанииклиническихилучевыхметодовоценкинеимеетпрактическойцелесообразности. При возникновении сомнений жизнеспособности во времяпервичноговмешательстваприреализациивсегокомплекса«органореанимационных» мероприятий в последующем в 85,7% случаеввыполняется отсроченная орхэктомия в ближайшем периоде, в 14,3% случаевформируется атрофия яичка с потерей 75-90% объема, приводящая кнеобходимости выполнения орхэктомии отсроченно.2506.
Фиксация ишемизированного и контралатерального яичка показана вовсех случаях заворота яичка, что подтверждается отсутствием при ееметодологически верном применении случаев двухстороннего асинхронногозаворота, рецидивирующего и интермитттирующего заворота. Предложеннаяметодика не имеет осложнений, проста в техническом исполнении,неинвазивна.7.Протезированиеяичкапослеутратыврезультатеторсиицелесообразно в возрасте старше 15 лет по достижении зрелой формулыTanner, при утрате пациентом гонады в подростковом возрасте через 6-9месяцев после первичной экстренной операции, что подтверждаетсянаилучшими результатами при соблюдении обозначенных критериев.Оптимальным методом яичка является использование пахового доступа сушиванием входа в мошонку и применение современных синтетическихимплантов, что подтверждается отсутствием осложнений и наилучшимикосметическими результатами.8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
