Диссертация (1173207), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Некроз извитых канальцев и реакция на него в виде густойнейтрофильной воспалительной инфильтрации в строме, давностью 48-72 часа.Увеличение: а-в -200.Морфологическая картина гонады в состоянии атрофии, удаленных привыполнении протезирования яичка, выглядела следующим образом (рис 112).абвг238Рис 112.
Патоморфологические изменения в яичках при их глубокой атрофии. Окраскагематоксилин-эозином. А. Выраженный отек и острое венозное полнокровие сосудовстромы; поддерживающие клетки Сертоли извитых канальцев находятся в состояниигидропической дистрофии (показаны стрелками); число клеток сперматогенной линии неизменено. Б. Выраженный отек, острое венозное полнокровие сосудов стромы икровоизлияние в виде геморрагической инфильтрации; поддерживающие клетки Сертолиизвитых канальцев находятся в состоянии выраженной гидропической (баллонной)дистрофии (показаны стрелками); резкое уменьшение числа клеток сперматогенной линии.В, Г. Резчайшее венозное полнокровие сосудов и резко выраженная геморрагическаяинфильтрация стромы; сперматогенный эпителий – в состоянии некробиоза (показаныстрелками), а клетки сперматогенной линии – отсутствуют.
Увеличение: а – 160, б – 200, в,г – 100.Морфологическая оценка ткани семенного канатика, удаленного привыполнении фуникулэктомии в сроки не менее 6 месяцев после острогоэпизода характеризовалась отсутствием клеток сперматогенного эпителия,склерозом и инфильтрацией оболочек элементов, что отражено на рис.113.Рис 113. Склероз и атрофия оболочек семенного канатика. Увеличение: 200.7.6. Заключение.Оценка результатов и исходов лечения заворота яичка должнапроводится комплексно. При оценке следует оценивать клиническуюсоставляющую, лучевые методы (УЗИ, УЗДГ), нарушения сперматогенезе,иммунологические сдвиги в репродуктивной сфере, качество жизни.Частотавстречаемостиивыраженностьнарушенийвовсехобозначенных группах критериев при типичном завороте коррелируют сосновными критериями оценки – степенью торсии и длительностью ишемии.При оценке лучевыми методами следует комплексно подходить кзадаче, используя максимальное количество критериев, основными являютсяизменение объема гонады, нарушение ее структуры, асимметрия скоростейкровотока.
Изменения со стороны семенного канатика так же коррелируют с239изменениями гонады, однако выраженность их значительно меньшая. Приатипичных формах заворота результаты отдаленные более разнообразны,наиболее худшие отмечаются при завороте яичка в паховом канале ирецидивирующемзавороте,наиболееблагоприятныепризаворотеинтермиттирующем и со спонтанной деторсией.При оценке иммунологической нагрузки пациентов установлено, чтоотличия уровня АСАТ при различных исходах минимальны и не являютсястатистически достоверными. Повышение МАР теста отмечается только послекритической ишемии гонады, причем носит характер недостоверного, привсех остальных формах его значения остаются нормальными, что говорит оботсутствии в отдаленном периоде заворота яичка иммунологических сдвигов.Проведение исследования спермы показывает существенное снижениеподвижности сперматозоидов после перенесенной ишемии, коррелирующее сее степенью и продолжительностью.
Морфологическая характеристикасперматозоидов существенно отличается от параметров, признанных занорму. При анализе спермограммы получены следующие заключения:измененияотмечаютсявчастиморфологиисперматозоидовиихподвижности; наиболее выраженные изменения отмечаются при заворотеяичка III степени с сохранением гонады, наименьшие – при завороте соспонтанной деторсией и неполном завороте; наихудшие показатели у лиц,перенесших острую ишемию в пубертатном возрасте на фоне анатомически ифункционально сформированных половых желез; зависимость изменений отдлительностиэпизодаишемиипрямая;наиболеенеблагоприятнымсочетанием с точки зрения качества спермы является пубертатный возраст,длительность заболевания более 24 часов, полный заворот с сомнительнойжизнеспособностьюприпервичнойинтраоперационнойоценке;прикритической ишемии гонады с сохранением яичка показатели спермограммынаименее благоприятные, чем после выполнения орхэктомии, что говорит офункциональной недостаточности атрофированной сохраненной гонады иставит под вопрос целесообразность ее сохранения.При оценке качества жизни пациентов установлено:240- наиболее приближенные к контрольной группе результаты констатированыпри правильно выполненном протезировании яичка в исходе лечениятестикулярной ишемии с некрозом.-наименьшаяудовлетворенностьисходомтестикулярнойишемииконстатирована при выполнении орхэктомии без протезирования.- диссонанс в оценке качества жизни между группами пациентов в личностнополовой сфере более выражен, чем в общесоциальной.- утрата гонады при завороте яичка должна рассматриваться не только какклиническая проблема с возможными анатомическими и эндокриннымисдвигами, но и как психоэмоциональная проблема, нарушающая адаптациюподростка и мужчины в социуме, следовательно, имплантирование протезаяичка после его утраты при завороте - неотъемлемая часть реабилитациипациента.-качественноепротезированиепозволяетпрактическиполностьюнивелировать психосоциальный дискомфорт пациента после орхэктомии.Оптимальна следующая схема лечения и диспансерного наблюденияпациента после перенесенного заворота яичка (таблица 79).Таблица 79.Схема лечения пациента с заворотом яичка на различных этапахСрок ишемииОстрая ишемияЛечебные мероприятия- Ревизия мошонки, деторсия, орхопексия илиорхэктомия- Орхопексия контралатеральной гонады7-10 дней после острого эпизода- Орхопексия контралатеральной гонады6 мес после острого эпизода (но - Протезирование яичка после выполненной ранеене ранее 15 летнего возраста)орхэктомии- Орхофуникулэктомия атрофированной гонады свыполнением протезированияТаблица 80Схема диспансеризации пациента после перенесенного заворота яичка.Срок после ишемии1месяцМетод оценки- УЗИ мошонки-УЗДГ сосудов яичка241- АСАТ (старше 14 лет)1 год- УЗИ мошонки- УЗДГ сосудов яичка- АСАТ (старше 14 лет)- гормональный профиль (старше 14 лет)15-17 лет, но ранее чем через 6 мес.
Оценка результата протезированияпосле острой ишемииПосле достижения 18 лет- УЗИ мошонки- УЗДГ сосудов яичка- АСАТ- гормональный профиль- спермограмма + МАР тест- оценка качества жизни- оценка результата протезированияВзрослый возраст- УЗИ мошонки- УЗДГ сосудов яичка- АСАТ- гормональный профиль- спермограмма + МАР тест- оценка качества жизни- оценка результата протезирования- оценка репродуктивной функции в бракеТаким образом, изменения после перенесенной тестикулярной ишемииразнообразны и касаются всех сфер жизнедеятельности, что требуеткомплексного решения в реабилитации, а критерии оценки данных измененийохватывают и «детский» и «взрослый» период жизни, что делает проблемумеждисциплинарной.242ЗАКЛЮЧЕНИЕЗаворот яичка на сегодняшний деть остается актуальной медикосоциальной проблемой для урологов как в детском возрасте, так и старше 18лет. В структуре синдрома «острой мошонки» он занимает одну излидирующих позиций, составляя по нашим данным 12,7% и занимая третьеместо после перекрута гидатиды и острого эпидидимита.Актуальность проблемы заворота яичка обусловлена не толькозначительной частотой его встречаемости, но и большим количествомнеблагоприятных исходов - потери гонады, атрофии яичка различной степенивыраженности.
Являясь обсуждаемым вопросом в научной печати заворотяичка оставляет много дискутируемых и неоднозначных вопросов.Ультразвуковоеисследованиеидопплерографиядоказалисвоелидерство в диагностике обсуждаемого заболевания, однако до настоящеговремени они не являются абсолютно достоверными и их применениесопровождается рядом ошибок.Проблема хирургической тактики при завороте яичка так же сохраняетспорные вопросы. Это касается необходимости повторной ревизии для оценкижизнеспособностигонады,определениеэффективностиметодовинтраоперационной оценки жизнеспособности.
Не определены достоверныесроки и степени заворота, приводящие к некрозу или терминальной ишемии,при которой отдаленные результаты абсолютно неблагоприятны и нетцелесообразности сохранения гонады. Не находит финального решениявопрос показаний к фиксации гонады и ее методов фиксации гонады, какзаинтересованной, так и контралатеральной, не уточнены возможныерецидивы, осложнения и негативные последствия фиксации. Протезированиеяичка, не смотря на свое все более широкое применение так же оставляет рядвопросов не раскрытыми, чему подтверждением является количествопубликаций по данной проблеме и конфликт мнений, освещаемый в них.Отдаленные результаты лечения заворота яичка остаются крайне скудноосвещенными и оставляют очень много спорных положений.Измененияэндокринногонарушенийстатусаизученыповерхностно.Вопроссперматогенеза изучен в общих чертах, требует уточнения характер этихнарушений и понимание коррелятивной связи между исходной клинической243ситуацией и наступившими изменениями спермограммы.
Характер иммунныхсдвигов, его взаимоотношения с морфологией яичка и эндокринныминарушениями так же оставляет много белых пятен. Вопросы ультразвуковыхизменений в атрофированной гонаде оставляют немало вопросов длядальнейшего изучения.Все вышесказанное делает исследование актуальным, а проблемы,связанные с заворотом яичка требующими дальнейшего изучения и созданияединой унифицированной системы лечения данной патологии.Целью исследования явилась разработка эффективной концепциидиагностики, лечения и диспансеризации пациентов, перенесших перекрутяичка с учетом отдаленных результатов лечения.Работа основана на результатах лечения 299 пациентов в возрасте отноворожденности до 18 лет с различными формами заворота яичка и оценкерезультатов их лечения в подростковом и взрослом возрасте.Поставленные задачи способствовали достижении цели, при их решенииустановлено, что:Задержка госпитализации на специализированный этап имела место в 51(17,05%)случаеибылаобусловленакакошибкамиспециалистовдогоспитального этапа (n=25) так и не обращением пациентов (n=26), чтообусловлено чаще всего психологическими особенностями подростковоговозраста.
Основные ошибки, возникающие при диагностике и лечениизаворота яичка:- отсутствие осмотра наружных половых органов при болевом абдоминальномсиндроме у мальчика - 7 случаев (%).- консервативная тактика при остром болевом синдроме в паху при отсутствиияичка в мошонке – 1 случай (%).- консервативное лечение под маской острого эпидидимита – 8 случаев (%).- направление пациента к специалистам амбулаторно-поликлинической сетипри остром болевом синдроме, а не в специализированный стационар – 6случаев (%).- оценка как доминантных общих симптомов над локальной симптоматикой –3 случая (%).244Повышение количества ошибок неизбежно ведет к пролонгациивремени до устранения ишемии и повышению количества органоуносящихопераций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
