Диссертация (1173203), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Ограничение повседневной деятельности у пациентов послеЧНЛТ выразилось также в большем снижении по шкале ролевогофизического функционирования (RP = 45,1 ± 5,2) по сравнению с пациентамипосле РНЛТ (RP = 47,6 ± 3,8) (p = 0,00000). Наличие в подавляющембольшинстве случаев нефростомического дренажа вызывало болевыеощущения и способствовало большему снижению по шкале интенсивностиболи в группе ЧНЛТ (BP = 39,4 ± 2,8) по сравнению с группой РНЛТ(BP = 40,5 ± 3,1) (p = 0,00001).
Более выраженное ограничение социальныхконтактов у пациентов после ЧНЛТ в связи с ухудшением физическогосостояния выразилось в значительном снижении по шкале социальногофункционирования (SF = 46,8 ± 5,9) по сравнению с пациентами после РНЛТ(SF = 49,4 ± 6,2) (p = 0,00000).Таким образом, анализ данных тестирования через 1 неделю послеоперации в целом показывает наличие отрицательной динамики измененияпрактически по всем шкалам опросника в обеих группах, что, в своюочередь, выразилось в снижении суммарных компонентов качества жизни,прежде всего физического компонента. Особо стоит отметить более172выраженное ухудшение качества жизни больных группы чрескожногодоступа к камню по физическому функционированию в сравнении сбольными группы ретроградного доступа.
Большинство больных связываютухудшение физического состояния с наличием болевых ощущений инефростомического дренажа, а также подтекания мочи помимо дренажа, чтополностьюотсутствовалоприРНЛТ.Такжеотмеченоповышениепоказателей по шкале психического здоровья (MH) в обеих группах(MH ЧНЛТ = 54,2 ± 8,9; MH РНЛТ = 54,3 ± 9,2), что мы связали со снижениемощущения тревоги после проведения оперативного вмешательства.При опросе через 4 недели после выписки из стационара отмечен ростпоказателей практически по всем шкалам опросника в обеих группах, что,в свою очередь, выразилось в повышении суммарных компонентов качестважизни (рисунок 64).
Особенно выраженный рост отмечен по шкалам физического (PF = 48,8 ± 5,2) и социального (SF = 51,1 ± 6,1) функционирования,интенсивности боли (BP = 54,8 ± 7,2) и ролевого физического функционирования (RP = 55,1 ± 3,4) в группе ЧНЛТ. Однако в группе ретрограднойнефролитотрипсии отмечено снижение по шкале «интенсивность боли»(BP = 39,3 ± 6,9) в связи с усилившимися ирритативными симптомамимочеиспускания (дизурия, частые позывы и ургентность, боль в надлоннойобласти) из-за мочеточникового катетера-стента, что, в свою очередь,отрицательно повлияло на ролевое физическое функционирование исамооценку психического здоровья.Таким образом, анализ данных тестирования через 4 недели послеоперациипоказываетналичиеположительнойдинамикиизмененияпрактически по всем шкалам опросника в обеих группах, что, в своюочередь, выразилось в повышении суммарных компонентов качества жизни.Однако стоит признать, что показатели качества жизни в данный срок173наблюдения не достигают уровня до начала лечения.
Особо стоит отметитьнекоторое ухудшение качества жизни больных группы ретроградногодоступа к камню по шкале «интенсивность боли» по сравнению с больнымигруппы чрескожного доступа. Это связано с наличием ирритативныхсимптомов нижних мочевыводящих путей. В целом нами не полученостатистически значимой разницы при оценке суммарных компонентовкачества жизни между группами, то есть оба метода в равной мере влияют наизменение качества жизни в сроки наблюдения до 1 месяца.Рисунок 64 – Показатели качества жизни больныхчерез 4 недели после операции.
Указаны статистическизначимые различия между группамиПри опросе через 6 месяцев после выписки из стационара ростпоказателей продолжился практически по всем шкалам опросника в обеихгруппах и достиг предоперационного уровня (рисунок 65). При сравнениисуммарныхкомпонентовотмеченстатистическизначимыйприростсуммарного физического компонента в группе ретроградного доступа(PCS = 56,4 ± 6,8) по сравнению с группой чрескожного (PCS = 54,7 ± 5,8)174(p=0,00000). Особенно выраженный рост отмечен по шкале интенсивностиболи(BP = 61,3 ± 5,1)иролевогофизическогофункционирования(RP = 58,1 ± 2,4) в группе РНЛТ, что большинство респондентов связывали судалением мочеточникового катетера-стента.Рисунок 65 – Показатели качества жизни больныхчерез 6 месяцев после операции.
Указаны статистическизначимые различия между группамиТаким образом, анализ контрольного тестирования через 6 месяцевпосле выписки указывает на прирост показателей по всем шкалам опросникадо предоперационного уровня. Более выраженный прирост показателей поотдельным шкалам в группе ретроградного доступа выразился в стастическизначимом повышении суммарного физического компонента по сравнению сгруппой чрескожного доступа.Достоверно установлено, что качество жизни больных коралловиднымии крупными почечными камнями до операции находится на достаточновысоком популяционном уровне, что подтверждает факт маловыраженнойклинической симптоматики.
Также установлено, что качество жизнизначительно снижается в обеих группах после операции в сроки 1 неделя и4 недели. Более выраженное снижение качества жизни отмечается в группечрескожного доступа по сравнению с группой ретроградного доступа при175опросе через 1 неделю после операции. Установлено, что качество жизнименьше снижено по шкале «интенсивность боли» при опросе через 1 месяц вгруппе чрескожного доступа (р < 0,05). При опросе через 6 месяцев качествожизни пациентов в равной степени достигает показателей здоровогонаселения.
Более выраженное повышение физического компонента здоровья –в группе ретроградного доступа.176ЗАКЛЮЧЕНИЕВ современном мире проблема коралловидных и крупных почечныхкамней имеет огромное медико-социальное значение в связи с высокойраспространённостью,частымразвитиеминфекционно-воспалительныхосложнений (пиелонефрит, уросепсис), неуклонным прогрессирующимснижением функции почек с формированием почечной недостаточности,высокимпроцентомнеудовлетворительныхрезультатовоперативныхвмешательств и частыми рецидивами. Экономические аспекты даннойпроблемы ставят вопросы лечения больных коралловидными и крупнымипочечными камнями в ряд первостепенных задач. Частые рецидивызаболевания приводят к длительным периодам временной нетрудоспособностибольных трудоспособного возраста. Затраты здравоохранения на лечение иреабилитацию возрастают по мере прогрессирования заболевания и развитияосложнений.Всеэтифакторыопределяютмедико-социальноезначениеиактуальность проблемы хирургического лечения больных коралловидными икрупными почечными камнями.Внастоящее времяхирургическомулечениюданнойкогортыпациентов отводится ведущая роль.
На современном этапе неоспоримодоказана эффективность рентгенэндоскопических методов удаления крупныхи коралловидных камней почек. Существующие сравнительные исследования эффективности и безопасности применения различных методовлечения больных коралловидными и крупными камнями почек в зависимостиот размеров и пространственной локализации конкремента, его структуры,плотности, сопутствующей инфекции, успехов и неудач на предшествующихэтапах лечения достаточно чётко обозначают рамки применения ипроблемные аспекты современных рентгенэндоскопических вмешательств.177Результаты этих операций, несмотря на безусловные успехи, оставляютрезервы для их улучшения.Основной хирургической проблемой в настоящее время признаётсясущественная продолжительность операций по удалению крупных икоралловидных почечных камней интраренальным ретроградным доступом,а также достаточно высокая частота возникновения гнойно-воспалительныхосложнений как ретроградных, так и чрескожных вмешательств.
Помимоэтого, частота возникновения геморрагических осложнений операций,выполняемых пункционным чрескожным транспаренхиматозным доступом,также остаётся высокой.За последние десятилетия в урологическую практику внедренооборудование (мочеточниковые кожухи, гольмиевые лазеры, уретерореноскопы и нефроскопы малого диаметра), которое позволило относительнобезопасно выполнять удаление камней более 2 см в диаметре ретрограднымдоступом,атакжеповысилобезопасностьвыполнениятакихрентгенэндоскопических вмешательств, как контактная уретеролитотрипсияи чрескожная нефролитотрипсия. Однако значительная (более 2–3 часов)продолжительностьоперацийретрограднымдоступомубольныхкоралловидными и крупными почечными камнями значительно увеличиваетриск развития острого пиелонефрита или уросепсиса и тем самымограничивает их широкое распространение у данной группы пациентов.Контактная гольмиевая литотрипсия при ретроградном доступе к камнюполучила широкое распространение, но, к сожалению, рекомендации поопределению режимов (частота и энергия импульса, время непрерывноговоздействия) литотрипсии в доступных источниках отсутствуют.Помимо вышеуказанных проблем, существующие техники удаленияфрагментов при ретроградном доступе в настоящее время сводятся кудалению последних с обратным током ирригационной жидкости илиудалению более крупных фрагментов щипцами или корзинками, чтозначительно увеличивает продолжительность данного этапа операции и,178в свою очередь, доказанно приводит к увеличению риска развития острогопиелонефрита.Также остаётся неопределённым вопрос о системных и местныхэффектах применяемой как при ретроградном, так и чрескожном доступеирригационной жидкости в зависимости от температуры.
Учитываяотсутствие рекомендаций и крупных исследований с едиными параметрами(температура жидкости, давление и скорость подачи, вид анестезии, способсогревания пациента, способ ограничения контакта с жидкостью), одной иззадач работы явилась оценка применения значительно охлаждённой (2–4 °С)ирригационной жидкости.Помимо вышесказанного, проблемы снижения качества жизни этойкогорты больных практически не изучены.При анализе литературных данных практически не освещаютсяпричины и пути решения обозначенных вопросов.С учетом данных фактов целью нашего исследования являлось решениевышеуказанных проблем путём создания новых и совершенствованиясуществующих технологий хирургического лечения больных крупными икоралловидными камнями почек, включая проведение экспериментальныхисследований.Длярешенияпоставленныхзадачвисследованиивыделеныклинический и лабораторно-экспериментальные этапы.В нашей работе основной акцент был сделан на лабораторноэкспериментальном этапе для разработки и совершенствования технологий,позволяющих сократить продолжительность этапа контактной литотрипсии иэвакуации фрагментов при ретроградном доступе к камню, а также изученияизмененийвпочкеэкспериментальныхживотныхпривоздействииирригационной жидкостью с различными физическими параметрами.
В ходеклинического этапа анализировались результаты применения новых разработанных оперативных техник и значительно охлаждённой ирригационной179жидкости с учётом гемодинамических параметров почечного кровотока уоперированных больных.Длялабораторно-экспериментальногоэтапабыливыдвинутыследующие гипотезы, объясняющие, по нашему мнению, различия в SFR,продолжительности и уровне осложнений при ретроградном и чрескожномдоступеккамню:возможностьаспирациифрагментовкамнямочеточниковым кожухом при извлечении уретерореноскопа и влияниегранулометрических характеристик фрагментов камня на эффективность ихаспирации для сокращения непосредственно этапа разрушения камня иэвакуации фрагментов при ретроградной нефролитотрипсии; разогреваниежидкости во время гольмиевой литотрипсии за счёт фототермическогоэффекта и ультразвуковой контактной литотрипсии за счёт кавитации довеличин, вызывающих денатурацию белка и, возможно, являющейся однойиз причин развития острого пиелонефрита.Экспериментально, а затем и клинически подтверждена возможностьаспирациифрагментовкамняпосредствоммочеточниковогокожуха.Результатом этого явилась разработка нового метода и устройства длявакуумной аспирации фрагментов камня при ретроградной нефролитотрипсии,позволяющихсократитьпродолжительностьоперативноговмешательства на 26,34 % и снизить риски возникновения инфекционновоспалительных осложнений (патент Российской Федерации на изобретение№ 2549666, патент Российской Федерации на полезную модель № 142095).Проблема недостаточной конгруэнтности внутренней поверхности мочеточникового кожуха и уретерореноскопа («поршня») решена применениемсиликоновой втулки с фланцем, вводимой в воронкообразное расширениекожуха.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
