Диссертация (1173203), страница 19
Текст из файла (страница 19)
К выписке отмеченонекоторое увеличение SFR в обеих группах: у 80 (93,0 %) и 165 (94,3 %)больных соответственно. Увеличение клиренса очищения почки к концулечебной сессии связано как с самостоятельным отхождением фрагментов у6 больных, так и с выполнением дополнительных операций.Дополнительные (повторные) операции по причине резидуальныхфрагментов за одну лечебную сессию выполнялись в 11 наблюдениях:в 4 (4,6 %) наблюдениях из группы основной группы и в 7 (4,0 %) наблюдениях группы сравнения. Из них 3 больным основной группы и 2 больным126группы сравнения в течение 5–7 послеоперационных дней выполняласьповторная ЧНЛТ по имеющемуся ходу (Second look); 1 больному основнойгруппы и 2 больным группы сравнения выполнена ригидная КУЛТ;в 8 случаях произведено по 1 сеансу ДУВЛ (основная – 1; сравнения – 7).В сроки наблюдения от 1 до 3 месяцев 2 больным основной группы и5 больным группы сравнения выполнены повторные операции ЧНЛТ,а также 2 больным каждой группы выполнено 5 сеансов ДУВЛ.
Отсроченноевыполнение операций связано с обострением пиелонефрита после первичнойоперации. Нам не удалось полностью освободить почку от камней у 2 больныхосновной и 3 больных группы сравнения. Динамика изменения клиренсаочищения почки от камня представлена на рисунке 37.Рисунок 37 – Изменение клиренса очищения почки от камняу пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группы в сроки: через 1 суткипосле операции, перед выпиской, через 3 месяца после операции1274.2.
Сравнительный анализ результатов лечения в группахбольных с ретроградным (трансуретральным) доступом к камню (РНЛТ)В основную группу (n = 64) были включены пациенты, которымвыполнялась ретроградная нефролитотрипсия с применением охлаждённойдо 2–4 °С ирригационной жидкости во время этапа контактной литотрипсиии эвакуации фрагментов камня по оригинальной, разработанной в клиникеметодике.Контрольную группу (n = 103) составили больные, которым выполнялась ретроградная нефролитотрипсия с применением ирригационнойжидкости температурой 25 °С.Так же как и в группах чрескожного пункционного доступа, составгрупп был однородным, что объясняло возможность проведения корректногосравнения полученных результатов.В обеих группах наиболее часто операции выполнялись по поводуединичного камня лоханки (2а – 78,1 %; 2б – 78,6 %), а также коралловидныхкамней степени К-1 (2а – 9,4 %; 2б – 10,7 %).
Операции по поводу коралловидных камней высоких степеней (К-3, К-4) выполнены в группе 2ав 5 (7,8 %) случаях, в группе 2б – в 8 наблюдениях (7,8 %).Ретроградный доступ осуществлялся с обязательным использованиемгибкого мочеточникового кожуха. Сначала выполнялась цистоскопия сретроградной уретеропиелографией. После рентгенологической визуализации мочеточников выполнялось проведение рабочей и страховочнойструны.Аналогичночрескожномупункционномудоступу,считаемобязательным проведение страховочной струны в полостную систему почкии нахождение её там на всех этапах операции.128Страховочная струна снижает риски потери хода при травмемочеточника на этапе удаления кожуха, а также способствует снижениюпродолжительности этапа дренирования (установки стента). При этом обеструны необходимо завести «за камень», по возможности в верхнюючашечку. Этот процесс облегчается при использовании гидрофильных струнс «экстрамягким» дистальным концом.Далее по рабочей струне под рентгенологическим контролем в почкупроводили мочеточниковый кожух.При сравнении продолжительности этапа ретроградного доступа неполучено статистически значимой разницы в основной и группе сравнения.(U = 3358, p = 0,83828) (рисунок 38).Рисунок 38 – Продолжительность этапа доступа к камнюу пациентов основной (2а) и контрольной (2б) группыОстановимся на важных, на наш взгляд, особенностях выполненияретроградного доступа при коралловидных камнях и отсутствии расширения129полостной системы почки.
В подавляющем большинстве случаев удавалосьзавести тонкий конусообразный конец обтуратора мочеточникого кожуха вполостную систему, тем самым обеспечить нахождение проксимальногоконца кожуха непосредственно у камня и начать этап контактнойлитотрипсии. При трудностях в заведения обтуратора лучше ограничитьсяустановкой конца кожуха в верхнюю треть мочеточника и провестипродвижение в лоханку после разрушения препятствующей продвижениючасти камня (даже без удаления фрагментов). При наличии расширениялоханки, а также при расположении камня в чашечках проблем в установкекожуха не отмечалось.Существуют клинические ситуации, когда из-за развившейся эрекцииполового члена расстояние от меатуса до собирательной системы почкипревышает длину мочеточникого кожуха.
В этих случаях необходимовыполнение интракавернозной инъекции или охлаждение полового члена дляобеспечения технической возможности дальнейшего выполнения контактнойлитотрипсии.Сравнениепродолжительностиэтапалитотрипсиииэвакуациифрагментов показало значительное снижение продолжительности в основнойгруппе (U = 4949, p = 0,00000) (рисунок 39).Медиана продолжительности данного этапа в основной группе составила 37,3 (24,9; 55,7) минут, в группе сравнения – 64,8 (45,9; 103,5) минут.На графике, приведенном на рисунке 39, отчётливо видно, что медианапродолжительности операций в основной группе значительно ниже, чем вгруппесравнения,ипрактическисоответствуетпродолжительностианалогичного этапа в группах чрескожного пункционного доступа.130Рисунок 39 – Продолжительность этапа «литотрипсия и эвакуацияфрагментов» у пациентов основной (2а) и контрольной (2б) группыПервоначально при разработке оригинального способа вакуумнойаспирации фрагментов камня в ходе ретроградной нефролитотрипсии иустройства для его осуществления нами проведено исследование зависимостивозникновения острого пиелонефрита как осложнения РНЛТ.
Полученыданные о снижении продолжительности вмешательства. Однако уровниосложнений статистически не отличались. Но на данное обстоятельство могповлиять малый объём выборки1, 2.Разрушение и удаление камня осуществлялось при помощи ригидных(95 %) 14 Fr и гибких (5 %) 9 Fr уретерореноскопов и лазерного гольмиевоголитотриптора (Ho:YAG) Medilas H20 фирмы Dornier (Германия) с возможностью генерации лазерных импульсов с частотой 3–12 Гц и мощностью 0,3–2,5 Дж. Оптимальные режимы и способы удаления фрагментов разрушенногокамня подробно описаны в главе 3. Во всех случаях полнота удаления1Подойницын, А. А.
Устройство для вакуумной аспирации при трансуретральной нефролитотрипсии : Патент № 142095 Российская Федерация : 17.01.2014 : 2014, Бюл. № 17 / А. А. Подойницын.2Подойницын, А. А. Способ вакуумной аспирации при трансуретральной нефролитотрипсии :Патент № 2549666 Российская Федерация : 17.01.2014 : 2015, Бюл. № 12 / А. А. Подойницын, С. Б.
Уренков.131конкремента интраоперационно контролировалась визуально, рентгеноскопически и при помощи ультразвукового исследования.Гибкий уретерореноскоп применялся в 3 случаях в основной группеРНЛТ и в 5 случаях группы сравнения. Применение гибкой нефроскопии приудалении отрогов коралловидных камней (или отдельных камней чашечек)сопряжено с неудовлетворительной видимостью из-за недостаточнойирригации, сложностями поддержания определённого изгиба инструмента входе литотрипсии3.Использование определённых технических приёмов позволило намудалять в ходе ригидной ретроградной нефроскопии отроги коралловидногокамня: к примеру, наклон тела пациента в противоположную операциисторону путём подкладывания под спину клиновидных подушек на сторонеоперации.Несомненно, положение больного на операционном столе имеетпервостепенное значение.
При РНЛТ наиболее оптимальным считаемположение больного вполубок с одновременно опущенным ножным концом(положение Фовлера), которое обеспечивалось расположением мягкихклиновидных опор под пациентом на стороне операции (рисунок 40).Рисунок 40 – Укладка больного на операционном столепри ретроградном доступе к камню (передне-боковое положение)3Амосов, Н. А.
Возможности ретроградной интраренальной хирургии в лечении коралловидногонефролитиаза / Н. А. Амосов, С. Б. Уренков, А. Е. Иванов, А. А. Подойницын, Э. А. Мамедов // Уральскиймедицинский журнал. – 2018. – № 9 (164). – С. 61–64. – DOI 10.25694/URMJ.2018.09.23.132Такая укладка больного способствует смещению фрагментов во времялитотрипсии в медиальную часть лоханки, то есть в наиболее оптимальнуюзону визуализации ригидного уретерореноскопа и тем самым препятствуетмиграции фрагментов в чашечки. Считаем, что наиболее целесообразноразрушение коралловидного камня от медиальной к латеральной части: темсамым освобождается место в лоханке для последующей медиальнойтракции чашечных фрагментов.
Логично предположить, что данныйтехнический подход имеет ограничение при наличии V-образного «полногослепка» чашечек второго порядка. В таких случаях требуется применениегибкого уретерореноскопа.После окончания ревизии и интраоперационной рентгеноскопииприступали к обязательному этапу дренирования путём установки двухпетлевого мочеточникового катетера стента. Стоит обратить внимание, чтооценка наличия резидуальных фрагментов при проведении ультразвуковойвизуализации достаточно затруднительна вследствие скоплений мелкихфрагментов, которые могут выглядеть как единый крупный фрагмент.Продолжительность этапа дренирования в группах статистическине отличалась (p = 0,57575; U = 3466) (рисунок 41).Рисунок 41 – Продолжительность этапа дренированияу пациентов основной (2а) и контрольной (2б) группы133Сокращение продолжительности этапа «литотрипсия и эвакуацияфрагментов» на 42,5 % в основной группе РНЛТ (2а) в конечном итогеповлияло на показатель суммарной временной эффективности оперативноговмешательства в группе 2а (2а – 42,5 (30,2; 59,6) минут; 2б – 70,5 (51,2; 109,1)минут) (p = 0,00000; U = 4947) (рисунок 42).Рисунок 42 – Сравнение общей продолжительности оперативноговмешательства у пациентов основной (2а) и контрольной (2б) группыПри сравнении показателя объёма ирригационной жидкости полученастатистически значимая разница.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
