Диссертация (1173203), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Однако данный способ охлаждения иподдержания заданной температуры на уровне 2–4 °С большого объёма(6–7 литров) ирригационной жидкости в ежедневной практике неудобен.В связи с этим нами разработан другой, более простой, способ охлажденияирригационного раствора, который заключался в предварительном охлаждении и хранении 20 литров (4 пакета по 5 литров) стерильного растворахлорида натрия 0,9 % в морозильной камере с заданной температурой (0 °С).Подачу раствора осуществляли с помощью помпы в стеклянный резервуар111(колбу), в котором поддерживали температуру на уровне 2 °С.
Колбурасполагали на высоте не выше 40 см от уровня почки пациента.4.1. Cравнительный анализ результатов лечения в группахбольных с чрескожным пункционным доступом к камню (ЧНЛТ)Обе группы больных (основная – 1а и сравнения – 1б) былиоднородными по составу, что позволило проводить корректное сравнениеполученных результатов.В основную группу были включены пациенты, которым выполняласьчрескожная нефролитотрипсия с применением охлаждённой до 2–4 °Сирригационной жидкости во время этапа контактной литотрипсии иэвакуации фрагментов камня (n = 86).Контрольную группу составили больные, которым выполняласьчрескожная нефролитотрипсия с применением ирригационной жидкоститемпературой 25 °С (n = 175).В обеих группах наиболее часто операции выполняли по поводуединичного камня лоханки (1а – 69,8 %, 1б – 72,6 %), а также коралловидныхкамней степени К-1 (1а – 12,8 %, 1б – 12,6 %).
Операции по поводукоралловидных камней высоких степеней (К-3, К-4) выполнены в группе 1ау 10 (11,6 %), а в группе 1б – у 13 (7,4 %) пациентов.Подавляюще большинство операций (99 %) выполняли под спинальнойанестезией.Передвыполнениемэтапанефроскопиивходецистоскопииретроградно по мочеточнику всем больным устанавливали мочеточниковыйкатетер 6 Fr.
Катетер необходим для контрастирования ЧЛС и сниженияриска миграции фрагментов камня в мочеточник при дальнейшейлитотрипсии.112По нашему мнению, ретроградное создание повышенного внутрипочечного давления для облегчения пункции при отсутствии дилатацииявляется достаточно спорным вследствие риска развития пиеловенозногорефлюкса, так как произвести измерение давления в почке во время введенияконтрастного препарата затруднительно.Пункцию чашечки выполняли под одновременным рентгенологическими ультразвуковым контролем тройной пункционной иглой. Для доступа вотсутствие дилатации считали более безопасным применение тонкойпоисковой иглы 22G, особенно при пункции почки с коралловидным камнем,полностью заполняющим чашечку, так как такие клинические ситуациимогут потребовать нескольких пункционных попыток.
Установка двух струн –рабочей и страховочной – снижает риск потери нефростомического хода придальнейшем бужировании.Нефростомический ход расширяли бужами-дилататорами типа Alken споследующей установкой тубуса нефроскопа диаметром 26 Fr. В случаепредполагаемого использования во время операции гибкой нефроскопиисчитали обязательнымустановление вчашечно-лоханочную системурабочего кожуха типа Amplatz, так как центральный конец этой трубкипредупреждает возможное повреждение гибкого инструмента в сравнениис металлическим тубусом нефроскопа.Разрушение камня осуществляли с использованием ультразвуковогоблока для литотрипсии системы LithoClast Master фирмы EMS (Швейцария)с одновременной принудительной аспирацией фрагментов. Дополнительноболее крупные фрагменты разрушенного камня захватывали и эвакуировалипри помощи специальных щипцов-захватов.В целом через нижнюю чашечку доступ осуществили у 10 пациентов,через среднюю – у 6, а через верхнюю – у 2.
Необходимость в созданиидополнительных доступов к почке потребовалась у 2 пациентов. Это113объяснялось тем, что одного первоначального доступа оказалось недостаточно для полного разрушения конкремента.При сравнении продолжительности этапа доступа к камню в группе 1апо сравнению с группой 1б не получено статистической разницы(p = 0,29524, U = 8125) (рисунок 27). На наш взгляд, данный показательявляется достаточно сложным в интерпретации и подборе однородных групп,так как многообразие анатомических вариантов тела пациента в сочетании свариантами архитектоники полостной системы почки и различной формойкамней оказывает значительное влияние на количество пункций и, соответственно, на продолжительность оперативного вмешательства.Рисунок 27 – Продолжительность этапа доступа к камнюу пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группыКак было отмечено выше, несмотря на отнесение больных к однойклассификационной группе, последние могут иметь принципиально разныеособенности анатомического строения, значительно влияющие на продолжительность и исход операции.114Факторами, ощутимо воздействующими на временные характеристикиоперации, могут являться высокое расположение почек (нижний полюс науровне 10-го ребра), отсутствие свободного пространства в нижней чашечкедля свободного прохождения струн в лоханку и установки бужейдилататоров.
При этом пациенты могут относиться к одной классификационной группе коралловидного камня и иметь одинаковый ИМТ.При непараметрическом анализе в соответствии с критерием Манна –Уитнистатистическизначимойразницыпродолжительностиэтапалитотрипсии и эвакуации фрагментов в группах не получено (p = 0,245)(рисунок 28).Рисунок 28 – Продолжительность этапа литотрипсии и эвакуациифрагментов у пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группыНапротив, при сравнении такого показателя, как объём ирригационнойжидкости,полученастатистическизначимаяразница(p = 0,02328,U = 8825,5).
При этом медиана объёма затраченной жидкости в основнойгруппе (1а) составила 2,67 (1,82; 4,24) литра против 3,39 (2,21; 5,49) в группесравнения (1б) (рисунок 29).115Рисунок 29 – Объём ирригационной жидкости, использованнойу пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группыДанное обстоятельство, на наш взгляд, свидетельствует всё же в пользуменьшей продолжительности этапа литотрипсии и эвакуации фрагментов восновной группе.Одним из факторов, влияющих на длительность вмешательства, мысчитаем обеспечение хорошей визуализации камня. Однако количественноеизмерение параметра «степень визуализации» в хирургии не проводится, таккак измерение означает однозначное соотнесение данного явления илиощущения с количественно выраженной мерой его проявления. Соответствующая мера должна точно оценивать данные ощущения или явления ипозволять сравнивать их с другими по числовым показателям.В первые сутки после ЧНЛТ основное внимание уделяли адекватномудренированию почки, поскольку в условиях исходной бактериурии весьмавысока вероятность развития острого пиелонефрита даже при возникновениикратковременной обструкции верхних мочевыводящих путей.
Наряду сосновным предназначением дренажная трубка при необходимости обеспечиваетвозможность выполнения повторных эндоскопических исследований.116Статистического различия в основной группе и группе сравненияполучено не было (p = 0,15083; U = 8348,5) (рисунок 30).Рисунок 30 – Продолжительность этапа дренированияу пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группыВ качестве нефростомического дренажа применяли различные типынефростом (силиконовая трубка, нефростомы типа pig tail или Malecot,баллонного типа, с мочеточниковым катетером).
Выбор дренажной трубки иеё калибра зависел от нескольких факторов: строения и степени дилатациичашечно-лоханочной системы, характера и интенсивности геморрагии,состояния лоханочно-мочеточникового сегмента. С целью снижения рискаотхождениядренажнуютрубкустаралисьустановитьмаксимально«глубоко» в почку (в верхнюю группу чашечек).
Полное бездренажноеведение наблюдали у 2 % больных в основной группе и у 1,5 % в группесравнения.Мы не получили статистически значимой разницы при сравнениисуммарных временных затрат в группе 1а по сравнению с группой 1б(р = 0,45844, U = 7950) (рисунок 31). Медиана суммарной продолжительности ЧНЛТ в основной группе составила 61,59 (42,1; 84,8) минут.117Рисунок 31 – Сравнение общей продолжительности оперативноговмешательства у пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группыТаким образом, при сравнительном анализе продолжительности какобщей, так и отдельных этапов модифицированных операций чрескожнымпункционным доступом статистически значимых различий не отмечено.
Приэтом не получено прямой корреляционной связи с объёмом истраченнойирригационной жидкости.4.1.1 Оценка почечного кровотока и объёма кровопотери в группахбольных с чрескожным пункционным доступом к камнюС целью оценки предполагаемых изменений почечного кровотока привоздействии охлаждённой ирригационной жидкости использовали методультразвуковой цветной допплерографии.В нашем исследовании при цветной допплерографии оценивалинаиболее информативные и часто используемые расчётные показателипочечного кровотока: индекс резистентности, пиковую систолическуюскорость кровотока, конечную диастолическую скорость.118По литературным данным, нормы этих показателей значительноотличаются. У взрослых людей отмечаются колебания нормативныххарактеристикдопплерометриипочечногокровотока,связанныесестественной возрастной динамикой.
Также нет чётко определённыхнормативных показателей внутриорганного почечного кровотока. Тем неменее большинство авторов едины в том, что скоростные показателикровотока уменьшаются по направлению от основного ствола почечнойартерии до конечных её ветвей (Квятковский Е. А., Квятковская Т. А., 2005).Измерения выполняли при «замораживании» цветного изображения иизображения серой шкалы.Учитывали значение угла инсонации (положение УЗ-датчика) дляточности измерения. К примеру, ошибка в 5° при действительном углеинсонации 45° приводит к погрешности в 9 % (Taylor K., Burns P. N., Wells P. N.,1985; Чалый М. Е., 2005). Измерения производили при визуализации участкасосуда на протяжении не менее 2 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
