Диссертация (1173203), страница 12
Текст из файла (страница 12)
По даннымотечественных авторов, как оперативное лечение, так и ДУВЛ позволяютуменьшить боль и дискомфорт и тем самым также изменить качество жизнив лучшую сторону (Байбарин К. А., 2004). Однако стоит отметить, чтоколичество исследований, посвящённых психологическому состоянию икачеству жизни пациентов после применения разных видов литотрипсии,единично, что требует дальнейшего изучения данной области.Проведённый анализ литературных источников позволяет сделатьследующие выводы.МКБ является одной из наиболее частых форм урологическойпатологии, которая характеризуется хроническим течением с развитиемострых эпизодов почечной колики, частым присоединением инфекционновоспалительных осложнений и в ряде случаев приводит к стойкомуснижению функции почек.Мочекаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание, на развитиекоторого влияют экзогенные и эндогенные общие и местные факторы риска.Наиболее тяжёлой формой МКБ являются так называемые сложные формы,62к которым относятся коралловидные и крупные почечные камни, наличиекоторых сопряжено с возможным развитием осложнений и неблагоприятныместественнымтечениемзаболеваниясвысокойчастотойразвитиятерминальной почечной недостаточности и риском смерти.Указанные факты определяют большое медицинское и социальноэкономическое значение нефролитиаза.Неблагоприятное естественное течение КН, а также низкая эффективность консервативной терапии обусловливают необходимость активноголечения данных больных с использованием хирургических методов.В настоящее время методом выбора в лечении коралловидного нефролитиазаявляютсямалоинвазивныевмешательстваподэндоскопическимилирентгенологическим контролем, такие как чрескожная и ретрограднаянефролитотрипсия.Несмотря на интенсивное изучение преимуществ и недостатковконкретныхвмешательств,по-прежнемунедостаточноданныхдляразработки алгоритма дифференцированного подхода к ведению больныхс коралловидным нефролитиазом и определения оптимальных показанийк применению различных методик.Контактное разрушение камня в ходе РНЛТ и ЧНЛТ, эффекты которыхнедостаточно изучены, может приводить к развитию инфекционновоспалительных осложнений.
Однако исследования, направленные наизучение и разработку способов сокращения продолжительности рентгенэндоскопических вмешательств, особенно РНЛТ при коралловидных икрупных почечных камнях в целях предупреждения развития инфекционновоспалительных осложнений, также отсутствуют.Развитие мочекаменной болезни с формированием коралловидных икрупных камней снижает качество жизни и оценку результатов лечениясамими пациентами.
Это требует пересмотра некоторых принциповоперативного лечения коралловидного нефролитиаза и внедрения новыхметодик, ориентированных на максимально полное удаление коралловидного63камня с минимальным риском развития угрожающих жизни кровотечений иинфекционно-воспалительныхосложненийприсокращениивремениоперативного вмешательства и сроков госпитализации.Такимобразом,необходимообоснованиеновыхподходовкулучшению результатов хирургического лечения и качества жизни больныхкоралловидными и крупными почечными камнями.64ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПротокол настоящего исследования утвержден решением ученогосовета ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и получил одобрениелокального этического комитета.2.1.
Дизайн исследованияНаше исследование включало две части – клиническую и экспериментальную. Экспериментальная часть исследования подробно описана в главе 3.В основу клинической части исследования положены данные обследования и результаты применения современных методов хирургическоголечения в двух наиболее проблемных когортах пациентов с мочекаменнойболезнью, находившихся на лечении в урологическом отделении ГБУЗ МОМОНИКИ им. М. Ф.
Владимирского с января 2011 года по декабрь 2017 года.В исследование включено 428 больных с коралловидными (n = 110) икрупными конкрементами почек диаметром более 20 мм (n = 318) в возрастеот 18 до 82 лет, которым было выполнено 504 оперативных вмешательства,что составило 1,18 операции на одного больного. В целях упрощения оценкиэффективности методов мы включали в исследование только пациентов с односторонним поражением. Схема дизайна исследования отражена на рисунке 1.Критериями включения являлось наличие крупного (более 20 мм водном измерении) и/или коралловидного камня и/или наличие более2 камней, один из которых крупный при одностороннем расположении,возраст пациента старше 18 лет.Критериями невключения были размер камня почки менее 20 мм,наличие активного гнойного воспалительного процесса, антибиотикотерапия,грубая деформация костного скелета, нарушения функции тазовых органов,масса тела более 125 кг, реконструктивные операции на органахмочевыделительной системы в анамнезе, пациенты с анестезиологическимриском по ASA выше III.65Рисунок 1 – Дизайн исследованияПослеоперационнаялихорадкаопределенакакзафиксированноеповышение температуры тела в подмышечной впадине, равное или выше38,5 °С в период до 2 суток после оперативного вмешательства.Все пациенты получали предоперационную антибиотикопрофилактикув виде внутривенного введения за 30 минут до начала вмешательствараствора цефтриаксона 1 г в 10 мл натрия хлорида 0,9 %.Характеристика больных представлена в таблицах 1, 2, 3.Таблица 1 – Общая характеристика больных по полу и возрасту и ИМТИзучаемый признакПоказательАбс.%42810055 (47; 62)–Женщины27965,2Мужчины14934,828,3 (23,7; 33,9)–Количество больныхВозраст, Ме (25Q; 75Q) летИМТ, Ме (25Q; 75Q), кг/м266Таблица 2 – Характеристика сопутствующих заболеванийи анестезиологический рискЗначение показателяИзучаемый признакАбс.%29869,6Сахарный диабет7625,5Сердечно-сосудистые заболевания9431,5Сахарный диабет и патологиясердечно-сосудистой системы5618,8Другие7224,2I81,9II35683,2III6414,9Сопутствующие заболевания (всего)ASA:Локализация камней по стороне поражения не имела существенногоразличия: левосторонняя локализация диагностирована у 224 больных(52,3 %), правосторонняя – у 204 (47,7 %).
В нашей работе для группировкибольных коралловидным нефролитиазом использована классификация,разработанная академиком РАМН Лопаткиным Н. А., Яненко Э. К. и соавт.в НИИурологии в1990году.Большинство(48,2 %)страдающихкоралловидным нефролитиазом в соответствии с классификацией имелистепень К-1. Коралловидные камни в единственной почке отмечены у 3(0,7 %) больных.В когорте больных с крупными камнями подавляющее большинство(82 %) имели лоханочное расположение конкремента.
Распределение объёмалоханочных фрагментов (ЛФ) и чашечных фрагментов (ЧФ) коралловидныхкамней К-1 – К-4 и крупных камней показано на рисунке 2.67Рисунок 2 – Характеристики объёма ЛФ и ЧФкоралловидных камней К-1 – К-4 и крупных камнейРецидивирующий характер нефролитиаза выявлен у 18,4 % больных.В подавляющем большинстве случаев (93,0 %) камни были рентгенопозитивными. Клинико-лабораторные признаки хронического пиелонефритадиагностированы у 406 больных (94,8 %).
Так, положительные результатыпосева мочи были в 346 случаях (80,9 %), тогда как у 82 больных (19,1 %)с лейкоцитурией моча оставалась стерильной. Признаки хроническойболезни почек (ХБП) отмечены у 205 больных (47,9 %).Таблица 3 – Характеристика почечных камнейИзучаемый признакЗначение показателяАбс.%2311025,7К-15348,2К-22220,0К-31210,9К-42320,91Коралловидные камни, всего6812331874,3Верхняя чашка144,4Средняя чашка51,6Нижняя чашка268,2Лоханка26182,0Множественные123,822452,320447,7Объём камня, Ме (25Q; 75Q) см11,66 (8,01; 17,70)–Рентгенологическая плотность,Ме (25Q; 75Q) HU804,59 (666,8; 942,98)–Крупные более 20 мм, всегоСторона поражения:СлеваСправа3Распределение рентгенологической плотности ЛФ и ЧФ коралловидных камней К-1 – К-4 и крупных камней показано на рисунке 3.Сопутствующие заболевания имели 298 (69,6 %) пациентов.
Средисопутствующих заболеваний наиболее часто встречались болезни сердечнососудистой системы (31,5 %) и сахарный диабет (25,5 %). Сочетаниесахарного диабета и заболевания сердечно-сосудистой системы имели56 (18,8 %) пациентов.Рисунок 3 – Характеристики рентгенологической плотности ЛФ и ЧФкоралловидных камней К-1 – К-4 и крупных камней69Для достижения цели работы и выполнения поставленных задачна дооперационном этапе все больные в зависимости от избранного доступак камню и применённых техник во время операции были разделены наоднородные группы.2.2.
Характеристика групп больных с чрескожным пункционнымдоступом к камню (ЧНЛТ)В основную группу были включены пациенты, которым выполняласьчрескожная нефролитотрипсия с применением охлаждённой до 2–4 Сирригационной жидкости во время этапа контактной литотрипсии иэвакуации фрагментов камня (n = 86).Группу сравнения составили больные, которым выполнялась чрескожнаянефролитотрипсия с применением ирригационной жидкости температурой25 С (n = 175).Основные характеристики групп больных с чрескожным пункционнымдоступом к камню представлены ниже в таблицах 4–8.Таблица 4 – Общая характеристика больных, которым выполнялсячрескожный пункционный доступ к камнюЧНЛТИзучаемый признакКол-во больных, абс.Возраст,Ме (25Q; 75Q) летСоотношениеженщин/мужчинИМТ, Ме (25Q; 75Q), кг/м2Основнаягруппа (1а)Группасравнения (1б)Значениестатистическогокритерияи P-value86175–55,5 (50,0; 63,0)55,0 (47,0; 63,0)U=7514,0p=0,984691 : 1,781 : 1,82–28,2 (23,1; 33,3)28,1 (23,5; 33,6)U=7698,5p=0,7621470Таблица 5 – Характеристика сопутствующих заболеваний в группе больных с ЧНЛТЧНЛТИзучаемый признакОсновная группа (1а)Группа сравнения (1б)Абс.%Абс.%5665,111766,8Сахарный диабет1221,43126,5Сердечно-сосудистыезаболевания1730,43025,6Сахарный диабет +сердечно-сосудистыезаболевания1323,23832,5Другие1425,01815,4Сопутствующиезаболевания, всегоТаблица 6 – Характеристика почечных камней в группе больных с ЧНЛТЧНЛТИзучаемый признакОсновная группа (1а)Группа сравнения (1б)Абс.%Абс.%2630,24827,4К-11142,42245,8К-2519,21327,0К-3311,548,3К-4726,9918,86069,812772,6Верхняя чашка35,075,5Средняя чашка11,721,6Нижняя чашка46,753,9Лоханка5083,310985,8Множественные23,343,2Слева4046,56148,0Справа4653,56652,0Коралловидные камни, всегоКрупные более 20 мм, всегоСторона поражения:71Таблица 7 – Характеристики объёма и рентгенологической плотностиконкрементов в группе больных с ЧНЛТЧНЛТИзучаемый признакОсновная группа (1а)3ОбъёмнекоралловидногокамняОбъём ЛФкоралловидногокамняОбъём ЧФкоралловидногокамняСуммарный объёмкоралловидногокамняРентгенологическаяплотностьнекоралловидногокамняРентгенологическаяплотность ЛФкоралловидногокамняРентгенологическаяплотность ЧФкоралловидногокамняГруппа сравнения (1б)Значениестатистическогокритерияи P-valueсмМе (25Q; 75Q)см3Ме (25Q; 75Q)8,7(5,5; 11,7)9,7(6,7; 12,7)U=4363,0p= 0,1094815,7(12,9; 19,4)15,7(13,4; 17,3)U=706,5p= 0,3502410,81(5,9; 13,6)7,7(4,3; 11,1)U=765,5p=0,1091225,1(22,3; 32,1)23,1(18,1; 27,6)U=773,5p= 0,09050847,3(688,0; 1015,3)823,2(643,6; 958,7)U=4078,0p=0,43795853,5(693,3; 932,6)795,2(707,0; 941,3)U=634,0p=0,90985743,9(585,7; 686,6)719,0(613,8; 842,3)U=625,0p=0,99097Таблица 8 – Характеристика почечного кровотока в группе больных с ЧНЛТЧНЛТИзучаемый признакПиковая систолическаяскорость, см/сек,Ме (25Q; 75Q)Максимальная конечнаядиастолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q)Индекс резистивности,см/сек, Ме (25Q; 75Q)Значениестатистическогокритерияи P-valueОсновнаягруппа (1а)Группасравнения (1б)27,4 (24,6; 28,9)27,5 (25,7; 29,4)U=8061,0p= 0,3497612,1 (10,1; 14,7)12,8 (10,4; 15,4)U=8153,0p= 0,273280,55 (0,47; 0,63)0,54 (0,43; 0,63)U=8039,5p=0,36943722.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
