Диссертация (1173203), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ротированная почка представленана рисунке 21.Первоначально выделение почки осуществляли без катетера вмочеточнике, что сильно увеличивало продолжительность этапа выделенияпочечной лоханки. После вскрытия брюшной полости кишечник отводили впротивоположную левой почке сторону. Все операции производили на левойпочке. Данный выбор был продиктован относительно большей длинойпочечных сосудов левой почки. Далее выделяли почку и почечный синус изпочечного жира (рисунок 22), после чего ротировали почку вокругпоперечной оси.
В связи со значительной подвижностью внутренних органов103крысы и достаточной длиной мочеточника и почечных сосудов ротацияпочки не вызывала сдавливания последних.Рисунок 21 – Этап выделения почки крысы (почка ротирована, почечный синусвыделен частично). Стрелками обозначены: а – ротированная почка,б – мочеточник, в – ворота почки, г – селезёнкаРисунок 22 – Этап выделения почки крысы (почечная лоханка выделена):а – лоханка, б – мочеточник. Увеличение 56×Далее по мочеточниковому катетеру осуществляли введение физиологического раствора с различной температурой (2–4 С; 38–40 С; 48–50 С;10458–60 С) и экспозицией по времени для каждого температурного показателя5 секунд. Отсчёт времени начинали от момента прекращения выделениявоздуха из мочеточника. Экспозицию прекращали введением физиологического раствора комнатной температуры.Измерения размеров почечного сосочка выполняли в программе ImagePro (рисунок 23).
Изменения размеров почечного сосочка при воздействииирригационного раствора различной температуры представлены в таблице 19.Рисунок 23 – Измерение размеров почечного сосочка почки крысы(лоханка вскрыта): а – хирургическая нить диаметр 6/0 (0,05 мм);б – микрокатетер в мочеточнике; в – почечный сосочек 1,15 × 2,14 мм(размеры без воздействия жидкости). Увеличение 56×Таблица 19 – Размеры почечного сосочка крысы при воздействииирригационного раствораРазмерыБезвоздействияДлина, мм(Mean±SD)Ширина, мм(Mean±SD)Температура ирригационной жидкости2–4 С38–40 С48–50 С58–60 С2,153±0,0192,075±0,026p=0,000002,145±0,027p=0,458742,135±0,034p=0,057882,081±0,023p=0,000001,139±0,0321,085±0,013p=0,000001,112±0,029p=0,256791,125±0,031p=0,679831,075±0,024p=0,00000105Достоверно доказано, что воздействие охлаждённой до 2–4 °С ирригационной жидкости и ирригационной жидкости с температурой 58–60 °Свызывает уменьшение продольных и поперечных размеров почечногососочка.Из эксперимента животных выводили путём передозировки «Золетила50» 300 мг/кг по окончании эксперимента и на третьи сутки.
Далеевыполняли забор материала (почки) для патоморфологического исследования.Длявыявлениятканевыхизмененийпроизводилификсациюматериала в нейтральном 10 %-м растворе формалина с последующейзаливкой в парафин по стандартной методике. Поперечные срезы черезпочечный сосочек толщиной 6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.Микроскопию проводили на микроскопе Micros MС 100 (XP) (Micros,Австрия) при увеличении 1 : 100, 1 : 250, 1 : 300 и 1 : 600. Оценивали глубинупоражения и выраженность морфологических изменений.Морфологическое исследовании почки крысы проводили сразу послевоздействия и на третьи сутки.
Материал (почки) немедленно фиксировался в4 %-м параформе и заливался в аралдит по общепринятой схеме. Такаязаливка позволяла получить «полутонкие срезы», то есть срезы толщинойменее 1 мкм. Это, в свою очередь, позволяло получить более качественнуюморфологию объекта. Сравнение выполняли с интактной контрлатеральнойпочкой.Изменения зафиксированы только при воздействии раствора высокихтемператур 48–50 С и 58–60 С. При гистологическом исследованииизмененияотличалисьстепеньювыраженностивзависимостиоттемпературы раствора и времени забора материала (сразу и через трое сутокпосле воздействия).
Воздействие горячей жидкости приводило к резко106очерченным поражениям с минимальной воспалительной реакцией в периодразрушения клеток и заживления фиброзом (рисунок 24).Рисунок 24 – А. Лоханка почки крысы. Отдельные клетки поверхностногослоя эпителия в состоянии некроза. Окраска толуидиновым синими сафранином. Увеличение 200×. Б. Срез почки крысы. Эпителий достланныхи проксимальный канадцев местами в состоянии гидропической дистрофии.Окраска толуидиновым синим и сафранином. Увеличение 200×Повреждение слизистой оболочки практически не отличалось взависимости от воздействия раствора высоких температур 48–50 С и58–60 С и выражалось в разрушении до мышечного слоя с единичнымиучастками его повреждения. Отмечено, что стромальные элементы почечнойпаренхимы оставались неповрежденными, включая коллагеновый канальцевый каркас и базальные мембраны, и образовывали решётку (рисунок 25).Однако обращало внимание значительное полнокровие сосудов.
Такжеотмечена сравнительно мягкая макрофагальная воспалительная реакция вобласти повреждения слизистой оболочки при нефрэктомии на третьи сутки,107что, видимо, связано с повреждающим воздействием в асептическихусловиях.Рисунок 25 – А.
Стенка лоханки почки крысы. Отдельные эпителиальныеклетки поверхностного слоя в состоянии некроза. Единичные лейкоциты илимфоциты в субэпителиальный зоне. Окраска толуидиновым синими сафранином. Увеличение 400×. Б. Полутонкий срез окололоханочной клетчатки.Виден инфильтрат из воспалительных клеток (макрофагов, лейкоцитови лимфоцитов). Окраска толуидиновым синим и сафранином. Увеличение 400×Таким образом, впервые в эксперименте на лабораторных крысах былоподтверждено изменение размеров почечного сосочка, а также впервыеизучена гистологическая картина изменений, вызываемых воздействиемирригационного раствора различных температур.Полученные знания будут положены в основу дальнейших фундаментальных исследований патофизиологического механизма и профилактикилоханочно-почечного рефлюкса и острого пиелонефрита.108ГЛАВА 4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯБОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМИ И КРУПНЫМИПОЧЕЧНЫМИ КАМНЯМИРассматривая различные лечебные подходы к лечению больныхкоралловидными и крупными камнями почек, следует помнить, что цельюлюбого лечения должно быть стремление к достижению максимальновысокого уровня освобождения почки от камня (SFR) при наименьшемуровнеосложненийивторичныхнезапланированныхпроцедур.К сожалению, операции, выполняемые как чрескожным пункционным, таки ретроградным доступом, не отвечают одновременно этим параметрам.В связи с этим данные оперативные вмешательства требуют определённоймодификации.На экспериментальном этапе нами были разработаны способы дляулучшения РНЛТ и ЧНЛТ.
В данной главе речь пойдёт о сравнительноманализе «модифицированных» и «стандартных» методик РНЛТ и ЧНЛТ.Сравнительный анализ результатов хирургического лечения проводилипо интраоперационным и послеоперационным параметрам.Оценивали следующие интраоперационные показатели: суммарнаяпродолжительность операции и продолжительность этапов доступа, продолжительность контактной литотрипсии и эвакуации фрагментов, а также этапаокончания операции (дренирования); объём ирригационной жидкости;изменение показателей почечного кровотока при ультразвуковой почечнойдопплерографии, интраоперационные осложнения.Послеоперационные показатели: уровни SFR на 3 временных этапах(выписка из стационара, 1 месяц, 3 месяца), послеоперационные осложнения.Помимо этого, проводили оценку качества жизни и психологических109аспектов у больных коралловидными и крупными почечными камнями вовремя лечения.Широкому распространению применения в клинической практикеохлаждённых ирригационных растворов препятствуют повышенные рискиразвития системной гипотермии.По литературным данным, предположительно основной причинойразвития системной гипотермии является длительный (более 60 минут)контакт тела больного с ирригационной жидкостью даже комнатнойтемпературы.
Основным способом предотвращения данного контактаявляетсяприменениеневпитывающихпростыней.Однакозачастуюпроисходит затекание жидкости под простыни в области вхождения тубусанефроскопа или кожуха уретерореноскопа. Стоит заметить, что даннаяпроблема в значительно меньшей степени выражена при РНЛТ.Она была решена с помощью инцизионных самоклеящихся плёнок иводонепроницаемых простыней, которые полностью позволили предотвратить контакт с ирригационной жидкостью (рисунок 26).Также для предупреждения системной гипотермии больного наоперационном столе нами применена согревающая система контактного типав виде гелевого матраца, что позволило в сочетании с водонепроницаемымоперационным бельём поддерживать температуру пациента на уровне нениже 36,8 °С. Применение систем с воздушным обогревом считаем нецелесообразным, так как они значительно ограничивают возможность полнойизоляции пациента от ирригационной жидкости, особенно при ЧНЛТ.Непрерывный контроль температуры тела осуществлялся с помощьюмонитора с ректальным датчиком и инфракрасной термометрии в ушномпроходе через каждые 10 минут.110Рисунок 26 – Вид пациента на операционном столе перед выполнениием ЧНЛТ.Инцизионная плёнка обозначена стрелкойТакже, по литературным данным, применение значительно охлаждённых ирригационных растворов ограничено сложностью охлаждения иподдержания низкой температуры на одном уровне.Первоначально охлаждение ирригационной жидкости осуществлялипутём погружения в стерильную стеклянную колбу льда (раствор хлориданатрия 0,9 %, охлаждённый до –18 °С).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
