Диссертация (1173203), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В связи с этим измерения кровотокавыполнялинауровнесегментарныхпочечныхартерий.Сцельюподдержания одинакового угла инсонации для соблюдения однородностиизмерений с помощью 3-D принтера была изготовлена пластиковая насадкана ультразвуковой датчик, позволяющая поддерживать острый угол в 45°(рисунок 32).Рисунок 32 – Пластиковая насадка на ультразвуковом датчике119Доказано, что с возрастом в почках происходит инволюция тканей, выражающаяся в развитии склероза кровеносных сосудов и интерстициальнойткани почки, дистрофии канальцев, нарушения гормональной регуляции,процесса мочеобразования, вследствие чего почечный кровоток снижается.Например, у долгожителей старше 90 лет он составляет 30–50 % его уровня у20-летних (Козыменко Т.
Н., Бирюкова Л. Н., 1990). Аналогичные измененияв почечной паренхиме происходят при хроническом течении пиелонефрита.Ввиду отсутствия чётких норм измеряемых показателей и наличияотягощающего фактора в виде хронического пиелонефрита у 94,8 % больныхкоралловидными и крупными почечными камнями в группах исследованиясравнение выполняли с данными, полученными на предоперационном этапе.Измерение на дооперационном этапе производили в том же положениибольного, в котором планировали выполнять операцию.
Преимущественноебольшинство операций чрескожным пункционным доступом (259 больных)и, соответственно, измерения производили со спины при положениибольного на животе.Показатели измерений до операции и парциальных почечных функцийпредставлены в таблице 20.Таблица 20 – Показатели почечного кровотока, скорости клубочковойфильтрации и толщины паренхимы оперированной почки до операциив группах больных с ЧНЛТГруппаИзучаемый признакЗначениестатистическогокритерияи P-value1а (n = 86)1б (n = 175)Скорость клубочковойфильтрации (CKD-EPI),мл/мин/1,73 м2, Me (Q25; Q75),89,2 (83,7; 96,3)89,1 (82,5; 94,9)U=7783,5p=0,65202Толщина паренхимы, мм,Me (Q25; Q75)19,6 (17,9; 21,5)19,3 (16,7; 21,4)U=8354,0p=0,14812Пиковая систолическаяскорость, см/сек, Ме (25Q; 75Q)27,4 (24,6; 28,9)27,5 (29,4; 25,7)U=8061,0p=0,34976Максимальная конечнаядиастолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q)12,1 (10,1; 14,7)12,8 (15,4; 10,4)U=8153,0p=0,27328Индекс резистивности,Ме (25Q; 75Q)0,55 (0,47; 0,63)0,54 (0,63; 0,43)U=8039,5p=0,36943120Как видно из таблицы, группы были достаточно однородны.Дальнейшее измерения показателей почечного кровотока выполняли вовремя операции через 5 минут от начала подачи ирригационного раствора ив конце операции после окончания этапа дренирования.На начальном этапе исследования измерения выполняли через каждые5 минут на протяжении всего периода ирригации.
При этом отличийхарактеристик кровотока не наблюдалось. В связи с этим было решеноограничиться двукратными измерениями в вышеописанные временныепромежутки.Результаты исследования показывают, что при интраоперационнойдопплерографии почечного кровотока на уровне сегментарных артерийотмечается статистически значимое (1,8 раза) снижение пиковой систолической скорости через 5 минут и в конце операции в основной группе.Напротив, в группе сравнения отмечено незначительное усиление кровотокав начале операции (рисунок 33).При сравнении конечной диастолической скорости полученыаналогичные данные снижения скорости, но более выраженные в процентомсоотношении по сравнению с пиковой систолической скоростью, что, в своюочередь, повлияло на увеличение индекса резистентности в основной группекак отражение увеличившегося сопротивления кровотока дистальнее местаизмерения (рисунок 34).Рисунок 33 – Изменение пиковой систолической скорости кровотокау пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группы в сроки:до начала ирригации, через 5 минут от начала ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операции121Рисунок 34 – Изменение конечной диастолической скорости кровотокау пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группы в сроки:до начала ирригации, через 5 минут от начала ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операцииРисунок 35 – Изменение резистивности (Ri)у пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группы в сроки:до начала ирригации, через 5 минут от начала ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операции122Показатели кровотока отражены в таблице 21.Таблица 21 – Показатели почечного кровотока через 5 минут ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операцииГруппаИзучаемый признакЗначениестатистическогокритерияи P-value1а (n = 86)1б (n = 175)Пиковая систолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q) через 5минут от начала ирригации23,9 (21,3; 26,7)27,8 (26,0; 29,7)U=12172,0p=0,00000Максимальная конечнаядиастолическая скорость, см/сек,Ме (25Q; 75Q) через 5 минут отначала ирригации10,8 (9,1; 13,0)12,3 (10,0; 14,8)U=9462,5p=0,00072Индекс резистивности, Ме (25Q;75Q) через 5 минут от началаирригации0,53 (0,46; 0,63)0,56 (0,46; 0,65)U=7987,5p=0,41976Пиковая систолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q) передизвлечением нефроскопа23,0 (20,8; 25,7)27,8 (26,0; 29,7)U=12621,0p=0,00000Максимальная конечнаядиастолическая скорость, см/сек,Ме (25Q; 75Q) перед извлечениемнефроскопа8,8 (5,5; 11,6)12,3 (10,0; 14,8)U=11628,0p=0,00000Индекс резистивности, Ме (25Q;75Q) перед извлечениемнефроскопа0,61 (0,49; 0,76)0,56 (0,46; 0,65)U=9475,5p=0,00067Пиковая систолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q) к концупервых суток после операции27,8 (25,2; 29,6)27,1 (25,4; 29,1)U=8275,5p=0,19045Максимальная конечнаядиастолическая скорость, см/сек,Ме (25Q; 75Q) к концу первыхсуток после операции11,7 (9,8; 14,2)12,6 (10,0; 15,1)U=8375,5p=0,13789Индекс резистивности, Ме (25Q;75Q) к концу первых сутокпосле операции0,57 (0,49; 0,65)0,54 (0,44; 0,64)U=8610,5p=0,05827123Мы считаем, что помимо продолжительности операции, достаточноточно количественно отражающей понятие «улучшение визуализации»,не менее важным является показатель кровопотери.Кровопотеря–комплексноеклиническоепонятие,сочетающееизменение лабораторных и клинических показателей.
Данные измененияхарактеризуют не только объём кровопотери, но и её интенсивность вовремени, а также особенность индивидуальной реакции организма больного.Изменения гемодинамических показателей не всегда могут отражатьистинную кровопотерю в связи с различными возможностями организма вкомпенсации и реактивностью. Гемодинамические показатели находятся подвлиянием и других факторов, помимо кровопотери.Другими критериями, на которые следует ориентироваться при оценкестепени кровопотери, являются показатели лабораторного исследованиякрови.Кровопотерявсегдасопровождаетсяпотерейэритроцитовиснижением концентрации гемоглобина.
Но в первые 5–6 часов наблюдаютсяболее значительные потери плазмы. К тому же происходит некотораякомпенсация потери форменных элементов крови. В результате возникаетвременная гемоконцентрация и относительные показатели (количествоэритроцитов в единице объёма крови, концентрация гемоглобина в крови) неотражают истинных их дефицитов. Они могут быть на нормальном уровнеили даже повышаться. Спустя 5–6 часов развивается аутогемодилюция инаблюдаетсяснижениеэтихпоказателей.Приэтомистинноепропорциональное кровопотере их снижение наблюдается при снижениигематокрита.Пропорциональныеданныеотражаютдействительнуювеличинукровопотери лишь в случае нормоволемии. При гиповолемии необходимоопределение объёма циркулирующей крови (ОЦК).
Именно этот методотражаетдействительныеэлектролитов, белков.дефицитыформенныхэлементов,плазмы,124Длясравнительнойоценкикровопотеривнашейработемыиспользовали концентрационные показатели гемоглобина.С учётом продолжающейся кровопотери по нефростоме и/илиестественным мочевым путям в раннем послеоперационном периодеконтрольной временной точкой для оценки кровопотери приняли конецпервых суток после операции.Сравнительная характеристика по группам концентрации гемоглобинакрови в контрольных точках представлена на рисунке 36.Рисунок 36 – Изменение концентрации гемоглобина крови (Hb)у пациентов основной (1а) и контрольной (1б) группы в сроки: до операции,по окончании операции, к концу первых, претьих, пятых суток после операцииСтоит отметить, что объём кровопотери после операции практическибыл сравним с объёмом за 5 суток после операции.
Снижение концентрациигемоглобина в крови в конце операции в группе 1а составило 132 (118,0;140,5), а в группе 1б – 125 (115,0; 136,0). Далее снижение гемоглобина былопримерно одинаковым в обеих группах (в процентном соотношении).1254.1.2. Оценка клиренса освобождения почки от камня и уровняосложнений в группах чрескожного доступаШирокое внедрение малоинвазивных технологий привело к появлениюновых терминов, таких как stone free rate (SFR) – «уровень освобождения откамня» и residual fragments – «резидуальные фрагменты». Проблемарезидуальных камней связана с риском рецидива, поддержания мочеполовойинфекции, миграции фрагментов с развитием обструкции.
В то же времяналичие резидуальных фрагментов камней после оперативного вмешательства было признано приемлемым результатом лечения, но требующимнекоторого уточнения.В соответствии с рекомендацией ЕАУ по уролитиазу резидуальныекамни размером менее 4–5 мм в наибольшем диаметре подлежат удалениютолько в случае наличия клинических проявлений. В нашем исследованииналичие резидуальных фрагментов менее 4 мм считали осложнением вситуациях,потребовавшихдополнительныхкосновной(первичной)операции хирургических вмешательств в сроки наблюдения до 3 месяцев.Уровни SFR на момент завершения первичной операции составили восновной группе 86,0 %, в группе сравнения – 85,1 %.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
