Диссертация (1173203), страница 20
Текст из файла (страница 20)
При этом медиана объёма затраченнойжидкости в основной группе составила 2,4 (1,6; 3,4) литра против 4,2 (2,7;6,6) (p = 0,00002; U = 4605) в группе сравнения (рисунок 43). В данномслучае снижение объёма жидкости прямо коррелирует с продолжительностью операции.134Рисунок 43 – Сравнение объёма ирригационной жидкости,использованной у пациентов основной (2а) и контрольной (2б) группы4.2.1. Оценка почечного кровотока и объема кровопотери в группахретроградного доступаТак же как и в группах чрескожного доступа, с целью оценкипредполагаемыхизмененийпочечногокровотокапривоздействииохлаждённой ирригационной жидкости использовался метод ультразвуковойцветной допплерографии.Измерение на дооперационном этапе и интраоперационно производилив положении больного на спине, что значительно облегчало его в сравнении сЧНЛТ.Показатели измерений до операции и парциальных почечных функцийпредставлены в таблице 22.135Таблица 22 – Показатели почечного кровотока, скорости клубочковойфильтрации и толщины паренхимы оперированной почки до операциив группах больных с РНЛТГруппаИзучаемый признакЗначениестатистическогокритерияи P-value2а (n = 64)2б (n = 103)Скорость клубочковойфильтрации (CKD-EPI),мл/мин/1,73 м2, Me (Q25; Q75)89,2 (83,7; 96,3)89,1 (82,5; 94,9)U=7783,5p=0,65202Толщина паренхимы, мм,Me (Q25; Q75)19,6 (17,9; 21,5)19,3 (16,7; 21,4)U=8354,0p=0,14812Пиковая систолическаяскорость, см/сек, Ме (25Q; 75Q)27,0 (25,7; 28,3)27,5 (26,2; 30,1)U=3960,0p=0,02884Максимальная конечнаядиастолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q)13,0 (10,9; 14,3)12,7 (10,7; 14,5)U=3448,5p=0,61567Индекс резистивности,Ме (25Q; 75Q)0,52 (0,44; 0,61)0,53 (0,47; 0,63)U=3517,5p=0,46593Как видно из таблицы, группы больных достаточно однородны.Дальнейшее измерения показателей почечного кровотока выполняливо время операции через 5 минут от начала подачи ирригационного раствораи в конце операции после окончания этапа дренирования.Так же как у больных с чрескожным пункционным доступом,измерения отличий характеристик кровотока не наблюдалось на протяжениивсего периода ирригации.
На рисунке 44 наглядно отмечается статистическизначимое снижение пиковой систолической скорости через 5 минут и в концеоперации в основной группе РНЛТ при интраоперационной допплерографиипочечного кровотока на уровне сегментарных артерий.Обращает на себя внимание то обстоятельство, что в группе сравненияотмечено значительное усиление кровотока через 5 минут от начала этапа литотрипсии.
Данный факт клинически подтверждает результаты лабораторногоэксперимента о разогревании жидкости при гольмиевой лазерной литотрипсии.136Рисунок 44 – Изменение пиковой систолической скорости кровотокау пациентов основной (2а) и контрольной (2б) группы в сроки:до начала ирригации, через 5 минут от начала ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операцииНапротив, снижение конечной диастолической скорости кровотокабыло более выражено в конце операции в основной группе РНЛТ. В своюочередь, изменения этого показателя через 5 минут от начала литотрипсии неотличались (рисунок 45). При сравнении конечной диастолической скоростиполучены аналогичные данные снижения скорости, но более выраженные впроцентом соотношении по сравнению с пиковой систолической скоростью,что, в свою очередь, повлияло на увеличение индекса резистентности восновной группе как отражение увеличившегося сопротивления кровотокадистальнее места измерения (рисунок 46).137Рисунок 45 – Изменение конечной диастолической скорости кровотокау пациентов основной (2а) и контрольной (2б) группы в сроки:до начала ирригации, через 5 минут от начала ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операцииРисунок 46 – Изменение резистивности у пациентов основной (2а)и контрольной (2б) группы в сроки: до начала ирригации,через 5 минут от начала ирригации, перед извлечением нефроскопаи к концу первых суток после операции138Показатели кровотока отражены в таблице 23.Таблица 23 – Показатели почечного кровотока через 5 минут ирригации,перед извлечением уретерореноскопа и к концу первых суток после операцииГруппаИзучаемый признакЗначениестатистическогокритерияи P-value2а (n = 64)2б (n = 103)Пиковая систолическаяскорость, см/сек, Ме (25Q; 75Q)через 5 минут от началаирригации24,5 (22,9; 25,5)30,56 (28,7; 33,1)U=6247,5p=0,00000Максимальная конечнаядиастолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q) через5 минут от начала ирригации10,1 (8,1; 12,4)15,0 (13,1; 17,5)U=5760,5p=0,00000Индекс резистивности,Ме (25Q; 75Q) через 5 минутот начала ирригации0,58 (0,50; 0,67)0,49 (0,43; 0,56)U=4561,5p=0,00003Пиковая систолическаяскорость, см/сек, Ме (25Q; 75Q)перед извлечением нефроскопа19,5 (17,9; 21,1)24,0 (22,1; 26,9)U=5782,5p=0,00000Максимальная конечнаядиастолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q) передизвлечением нефроскопа12,0 (10,1; 13,3)11,8 (10,0; 13,4)U=3393,0p=0,74950Индекс резистивности,Ме (25Q; 75Q) передизвлечением нефроскопа0,38 (0,30; 0,48)0,52 (0,42; 0,59)U=4879,5p=0,0000Пиковая систолическаяскорость, см/сек, Ме (25Q; 75Q)к концу первых суток послеоперации29,0 (27,9; 30,1)28,4 (26,8; 30,7)U=3536,0p=0,42952Максимальная конечнаядиастолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q) к концупервых суток после операции12,1 (10,2; 13,4)11,3 (9,6; 12,9)U=3796,0p=0,09979Индекс резистивности,Ме (25Q; 75Q) к концупервых суток после операции0,58 (0,52; 0,66)0,60 (0,54; 0,69)U=3643,0p=0,25335139Следствием вышеуказанных изменений явилось увеличение индексарезистентностивосновнойгруппекакотражениеувеличившегосясопротивления кровотока дистальнее места измерения.При оценке кровопотери статистически значимого снижения уровнягемоглобина в группах ретроградного доступа не отмечалось (рисунок 47).Рисунок 47 – Изменение концентрации гемоглобина кровиу пациентов основной (2а) и контрольной (2б) группы в сроки: до операции,по окончании операции, к концу первых, третьих, пятых суток после операции4.2.2.
Оценка клиренса освобождения почки от камня и уровняосложнений в группах ретроградного доступаПри завершении первичной операции уровни SFR составили восновной группе 67,0 %, в группе сравнения – 79,7 %. К выписке отмеченозначительное увеличение SFR в обеих группах – у 88,3 и 89,1 % больныхсоответственно. Значительный прирост клиренса очищения почки к концулечебной сессии в основном сопряжен с самостоятельным отхождениемфрагментов у больных.140Данное обстоятельство мы связываем с достаточно большим объёмомрезидуальных фрагментов малого размера, не препятствующего их свободному отхождению в дальнейшем.
Однако их наличие отразилось на уровняхпослеоперационного SFR. В свою очередь, наличие крупных резидуальныхфрагментов предотвращается при РНЛТ в основном из-за возможностибеспрепятственного выполнения гибкой уретеронефроскопии, в отличие отЧНЛТ. При ЧНЛТ выполнение гибкой интраоперационной нефроскопиидостаточно затруднительно по причине неудовлетворительной видимостивследствие кровоточивости4.Дополнительные (повторные) операции по причине резидуальныхфрагментов за одну лечебную сессию выполнялись в 3 наблюдениях:в 1 (1,6%) наблюдении из основной группы и в 2 (1,9%) наблюдениях изгруппы сравнения.
Из них 3 больным основной группы и 2 больным группысравнения в течение 5–7 послеоперационных дней 1 больному основнойгруппы выполнена ригидная КУЛТ; в 2 случаях из основной группыпроизведено по 1 сеансу ДУВЛ.В сроки наблюдения от 1 до 3 месяцев 3 больным основной группы и2 больным группы сравнения выполнены повторные операции РНЛТ, а также3 больным каждой группы выполнено по 1 сеансу ДУВЛ. Отсроченноевыполнение операций связано с обострением пиелонефрита после первичнойоперации. Нам не удалось полностью освободить почку от камней у1 больного основной и у 2 больных группы сравнения.
Динамика измененияклиренса очищения почки от камня показана на рисунке 48.4Подойницын, А. А. Ретроградная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза/ А. А. Подойницын, М. Ф. Трапезникова, С. Б. Уренков, В. В. Дутов, А. Е. Иванов, Е. С. Никулина// Урология. – 2013. – № 1. – С. 82–85.141Рисунок 48 – Изменение клиренса очищения почки от камня у пациентовосновной (2а) и контрольной (2б) группы в сроки: через 1 сутки после операции,перед выпиской, через 3 месяца после операции4.3. Сравнительный межгрупповой анализПомимо попарного сравнения результатов лечения больных постандартным и модифицированным методикам с одинаковым доступом ккамню мы провели сравнительный анализ результатов между группамичрескожного и ретроградного доступа.В сравнении с чрескожным пункционным доступом, на наш взгляд,ретроградный доступ более прост в освоении, имеет значительно меньшуюпродолжительность, позволяет сразу приступить к этапу литотрипсии и,несомненно, имеет меньшее количество осложнений и неудач.Медиана суммарного временного показателя оперативного вмешательства в группе сравнения РНЛТ (2б) выше, чем в группе сравнения ЧНЛТ(1б), на 26,6 % (2б – 70,5 (51,2; 109,1) минут; 1б – 55,7 (44,3; 76,1) минут)(p = 0,00035; U = 11326,5) (рисунок 49).142Рисунок 49 – Сравнение общей продолжительностиоперативного вмешательства у пациентов групп 1б и 2бСтоит заметить, что этот показатель непрямо пропорционален временилитотрипсии и эвакуации фрагментов, что связано с относительно более длительным доступом к камню при чрескожных вмешательствах (2б – 3,5 (2,0; 4,9)минут; 1б – 20,8 (13,3; 28,8) минут) (p = 0,00000; U = 18025) (рисунок 50).Рисунок 50 – Продолжительность этапа доступак камню у пациентов групп 1б и 2б143Этап разрушения камня и эвакуации фрагментов в группе сравненияЧНЛТ также требовал меньше временных затрат, чем аналогичный этап приретроградном доступе в группе сравнения (1б – 32,5 (20,3; 49,0) минут;2б – 64,8 (43,9; 103,5) минут) (p = 0,00000; U = 14417,50) (рисунок 51).Рисунок 51 – Продолжительность этапа «литотрипсияи эвакуация фрагментов» у пациентов групп 1б и 2бТаким образом, при сравнении временных параметров оперативныхвмешательств получены статистически значимые отличия большей продолжительности в группах операций, выполняемых чрескожным доступом, чтодополнительно к попарным сравнениям подтверждает тест Краскала –Уоллиса для этапов операции (рисунки 52, 53, 54).Помимо вышеуказанных факторов увеличения продолжительностиэтапа доступа к камню, связанных с разнообразием архитектоники камня иЧЛС, не стоит забывать об этапах ЧНЛТ, также вносящих свой вклад впродолжительность – цистоскопии, катетеризации мочеточника, подготовке144операционного стола (установка ножного конца), перевороте больного наживот, ограничении операционного поля, подготовке большего числа хирургического инструментария.Рисунок 52 – Множественный график «коробка с усами» и значениятеста Краскала – Уоллиса для суммарной продолжительности операцийРисунок 53 – Множественный график «коробка с усами» и значениятеста Краскала-Уоллиса для этапа доступа к камню145Рисунок 54 – Множественный график «коробка с усами» и значениятеста Краскала – Уоллиса для этапа «литотрипсия и эвакуация фрагментов»При интраоперационной допплерографии почечного кровотока науровне сегментарных артерий отмечено статистически значимое снижениепиковой систолической скорости через 5 минут и в конце операции в группахс применением охлаждённой ирригационной жидкости.
Также отмеченоусиление кровотока в начале операции как при ретроградных, так и причрескожных операциях по стандартным методикам.При сравнении этого показателя в группах чрескожных и ретроградных операций с охлаждённой жидкостью отмечено статистически болеезначимое снижение в группе чрескожных вмешательств в конце операции(рисунок 55).146Рисунок 55 – Изменение пиковой систолической скорости кровотокав группах в сроки: до начала ирригации, через 5 минут от начала ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операцииПри сравнении конечной диастолической скорости получены аналогичные данные снижения скорости, но более выраженные в процентомсоотношении по сравнению с пиковой систолической скоростью (рисунок 56).Это, в свою очередь, повлияло на увеличение индекса резистентности вгруппах с использованием охлаждённой жидкости, что мы связали сразвитием ангиоспазма мелких сосудов (рисунок 57).По сравнению с основной группой ЧНЛТ отмечено менее значимоеснижение скорости в конце операции, что связано с меньшей скоростьюирригации и объёмом ирригационной жидкости.147Рисунок 56 – Изменение конечной диастолической скорости кровотокав группах в сроки: до начала ирригации, через 5 минут от начала ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операцииРисунок 57 – Изменение резистивности в группах в сроки:до начала ирригации, через 5 минут от начала ирригации,перед извлечением нефроскопа и к концу первых суток после операции1484.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
