Диссертация (1173203), страница 22
Текст из файла (страница 22)
(2012) инфицирование мочевыводящих путей выявили в 36 случаях.Авторы не обнаружили статистически значимых различий между группамибольных по таким показателям, как половая и возрастная структура, размер,локализация и химический состав конкрементов, длительность заболевания.У 36 инфицированных больных было выделено 42 штамма бактерий,наиболее часто – E. coli, Enterococcus spp. и Klebsiella в моче и E.
coli иProteus mirabilis в структуре конкремента (Tavichakorntrakool R. et al., 2012).По данным S. Koga и соавт. (1992), наиболее распространённымивозбудителями острого калькулёзного пиелонефрита являются E. coli(42,5 %),Proteusmirabilis(17,5 %),Klebsiellapneumoniae(15,0 %),Enterobacter (5,0 %). Отрицательные результаты посева мочи при остромкалькулёзном пиелонефрите выявляются только в 12,5 % случаев (Koga S.et al., 1992).У 8,1 % больных основной группы ЧНЛТ и 17,7 % больных группысравнения ЧНЛТ отмечен острый пиелонефрит, выразившийся в синдромесистемной воспалительной реакции (p = 0,000) с продолжительностью болеедвух суток.154Распределение осложнений в основной группе и группе сравненияЧНЛТ по уровням представлено в таблице 24.Таблица 24 – Градация осложнений в соответствии со шкалой Clavien – Dindoв группах чрескожного доступаГруппа ЧНЛТСтепениСтепень IЛюбое отклонение от нормальноготечения послеоперационного течениябез необходимости фармакологических,хирургических, эндоскопических илиинтервенционных радиологическихвмешательств.
Допустимые препараты:противорвотные, антипиретики,анальгетики, диуретики и электролиты.Кроме того, эта степень включаетраневую инфекцию, «купированнуюу постели больного»ПослеоперационнаялихорадкаСтепень IIТребуется применение препаратов,помимо перечисленных для степени I.В эту группу включены гемотрансфузиии полное парентеральное питаниеКровотечение сгемотрансфузиейОсновная (1а)(n = 86)Сравнения (1б)(n = 175)18/20,947/26,821Кровотечение безгемотрансфузииПерфорация41–7/8,131/17,7ЧНЛТ32КУЛТ12ДУВЛ17Острый пиелонефритСтепень IIIНеобходимы хирургические,эндоскопические или интервенционныерадиологические вмешательстваСтепень III-aВмешательство без общей анестезииНаиболее грозными интраоперационными осложнениями РНЛТ являлисьбактериотоксический шок и повреждение мочеточника. Повреждениемочеточника в виде полного отрыва в верхней трети было зафиксировано восновной группе РНЛТ в 1 случае, и проявления бактериотоксического шокаотмечены в группе сравнения РНЛТ также у 1 больного.155Вслучаеразвитиябактериотоксическогошокаоперативноевмешательство было прекращено и начаты реанимационные мероприятия.В первые часы шока больной выполнен сеанс селективной сорбцииэндотоксина со значительным положительным эффектом.
В связи с этимсчитаем целесообразным наличие в медицинской организации, выполняющей весь спектр лечения больных уролитиазом, сорбционных колонок.У больного основной группы РНЛТ с травмой мочеточника в верхнейтретивыполненоэкстренноеоперативноевмешательствовобъёмелюмботомии, ревизии забрюшинного пространства и пластики мочеточникаконец в конец с интраоперационной установкой нефростомы и мочеточникового катетера стента.Перфорация лоханки выявлена у 2 больных в группе сравнения РНЛТ.При этом затёка в забрюшинном пространстве не отмечали.
Учитываяпрекращение оперативных вмешательств и последующее выполнениеоткрытой операции в первом случае и повторной РНЛТ во втором, данныеосложнения были отнесены к степени III-б и IV шкалы Clavien – Dindo.Перфорации лоханки не потребовали дополнительных опций и по этойпричине они отнесены к I степени.Особое внимание, на наш взгляд, следует уделить описанию иобсуждению инфекционно-воспалительных осложнений РНЛТ как наиболеечастой причины неудовлетворительных результатов.Послеоперационным осложнением I степени являлась лихорадка до2 суток.Послеоперационная лихорадка отмечена у 6 больных (9,0 %) основнойгруппы РНЛТ, что на 18 % меньше, чем в группе сравнения РНЛТ(28 больных, 27,0 %).У 4,7 % больных основной группы РНЛТ и 14,6 % больных группысравнения РНЛТ отмечен острый пиелонефрит, выразившийся в синдромесистемной воспалительной реакции (p = 0,000) с продолжительностью более2 суток.Распределение осложнений в основной группе и группе сравненияРНЛТ по уровням представлено в таблице 25.156Таблица 25 – Градация осложнений в соответствии со шкалой Clavien – Dindoв группах ретроградного доступаГруппа РНЛТСтепениОсновная (2а)(n = 64)Сравнения (2б)(n = 103)6/9,028/27,0Степень IЛюбое отклонение от нормальноготечения послеоперационного течениябез необходимости фармакологических,хирургических, эндоскопических илиинтервенционных радиологическихвмешательств.
Допустимые препараты:противорвотные, антипиретики,анальгетики, диуретики и электролиты.Кроме того, эта степень включаетраневую инфекцию, «купированную упостели больного»ПослеоперационнаялихорадкаПерфорации–2Степень IIТребуется применение препаратов,помимо перечисленных для степени I.В эту группу включены гемотрансфузиии полное парентеральное питаниеКровотечение––Острый пиелонефрит3/4,715/14,6ЧНЛТ3/4,72/1,9КУЛТ1/1,62/1,9ДУВЛ1/1,67/6,8Травма мочеточника1/1,6Степень IIIНеобходимы хирургические,эндоскопические или интервенционныерадиологические вмешательстваСтепень III-aВмешательство без общей анестезииСтепень III-bВмешательство под общей анестезиейСтепень IVУгрожающие жизни осложнения(включая осложнения со стороны ЦНС:кровоизлияние в головной мозг,ишемический инсульт,субарахноидальное кровотечение,за исключением транзиторнойишемической атаки), которые требуютинтенсивного леченияв реанимационной палатеСтепень IV-aНарушение функции одного органа(включая необходимость диализа)Бактериотоксическийшок1/0,97157Как мы видим в многопольных таблицах 26, 27, уровни инфекционновоспалительных осложнений в группах сравнения ретроградного и чрескожного доступов не имеют статистически значимой разницы.Таблица 26 – Сопряжённость признака «острый пиелонефрит» в группахпо типу леченияТип операцииОстрый пиелонефритВсегоНетДаРНЛТ сравнения (2б)8815103РНЛТ основная (2а)61364ЧНЛТ сравнения (1б)14431175ЧНЛТ основная (1а)79786Всего37256428x2 = 19,800; df =3; p < 0,001.Таблица 27 – Сопряжённость признака «послеоперационная лихорадкадо 2 суток» в группах по типу леченияТип операцииЛихорадка до 2 сутокВсегоНетДаРНЛТ сравнения (2б)7528103РНЛТ основная (2а)58664ЧНЛТ сравнения (1б)12847175ЧНЛТ основная (1а)681886Всего32999428x2 = 9,118; df = 3; p = 0,028.158ГЛАВА 5.
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХКОРАЛЛОВИДНЫМИ И КРУПНЫМИ ПОЧЕЧНЫМИ КАМНЯМИПРИ РЕТРОГРАДОМ И ЧРЕСКОЖНОМ ДОСТУПЕ К КАМНЮУ пациентов с высокими показателями каменной нагрузки на разныхэтапах развития камня отмечаются многообразные симптомы, которые всвоей совокупности негативно влияют на психологическое состояниепациентов, поступающих на лечение. В свою очередь, психологическоесостояние является неотъемлемой составляющей качества жизни.Данные о качестве жизни и особенно психологическое состояние(уровень депрессии) до оперативного лечения имеют прогностическоезначение и могут служить дополнительным критерием отбора дляопределения вида и объёма вмешательства.
КЖ больного после операцииявляется важным показателем эффективности хирургического вмешательства, особенно у пациентов, получающих многоэтапное хирургическоелечение по поводу коралловидного камня.В настоящее время у пациентов с крупными и коралловиднымипочечными камнями преимущественное внимание уделяется вопросамснижения инвазивности оперативного вмешательства в сочетании свозрастанием эффективности при минимизации вероятности развитияосложнений.В свою очередь, качество жизни рассматривается как важныйпоказатель здоровья, а его повышение является одной из ключевых задачздравоохранения.Однако проблема качества жизни данной когорты пациентов нашласвоё отражение лишь в немногочисленных работах. В этих и других работах159в основном изучаются особенности переживаний пациентов с мочекаменнойболезнью до начала лечения.В исследование качества жизни из основной выборки не быливключены больные с баллом выше 7 по одному из двух разделовГоспитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) (приложение 1).
Всего вданную часть исследования включён 261 больной. Мы намеренно невключили больных с субклиническими и соответственно выраженнымиформами тревоги/депрессии, то есть с баллом выше 7. Распределение балловв группах по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) показано нарисунке 58.Рисунок 58 – Множественный график «коробка с усами» и значениятеста Краскала – Уоллиса для показателя тревоги и депрессииВ соответствии с критерием Краскала – Уоллиса мы не получилиоднородных групп по показателям «тревога»/«депрессия», что отражено втаблице 28.160Таблица 28 – Критерий Краскала – Уоллиса для показателей «тревога»и «депрессия» в группахКритерий Краскала – Уоллиса (тревога)Критерий Краскала – Уоллиса (депрессия)N428N428H9,70785H15,27390Число степенейсвободы3Число степенейсвободы3Уровеньзначимости (p)0,02122Уровеньзначимости (p)0,00160Однако группы чрескожного и ретроградного доступа в целом былиоднородны как по показателю «тревога», так и по показателю «депрессия»(рисунок 59).Рисунок 59 – График «коробка с усами» и значениятеста Манна – Уитни для показателя тревоги и депрессииВ связи с этим все дальнейшие вычисления выполняли в объединённыхгруппах чрескожного и ретроградного доступа к камню.В каждой группе было выделено 5 подгрупп в зависимости от возрастабольных: до 24 лет, от 25 до 44 лет, от 45 до 59 лет, от 60 от 75 лет и старше75 лет.161Для анкетирования применяли валидированный для РоссийскойФедерацииопросникSF-36 v2TM(приложение2).Анкетированиевыполнялось на амбулаторном этапе перед госпитализацией в сроки через1 неделю после операции, 4 недели и 6 месяцев после выписки из стационара.На проведение исследования с использованием опросника SF-36 v2TMполучена официальная лицензия от компании Optum № QM049685.Считаем необходимым подробно описать некоторые этапы работы сопросником и методики интерпретации полученных результатов.Непосредственно сам опросник SF-36 версии 2 включает в себя36 вопросов, разделённых на 8 функциональных шкал, сгруппированных в2 компонента.Суммарныйкомпонентфизическогоздоровья(PCS)включаетпоказатели: физическое функционирование (Physical Functioning – PF),отражающее степень, в которой состояние здоровья позволяет выполнятьфизические нагрузки; ролевое физическое функционирование (Role-Physical – RP),влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу,выполнение будничной деятельности); интенсивность боли (Bodily Pain – BP), интенсивность боли и еёвлияние на способность заниматься повседневной деятельностью,включая работу по дому и вне дома; общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценкабольным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспективлечения.Суммарный компонент психологического здоровья (MCS) включаетпоказатели: жизнеспособность (Vitality – VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив,обессиленным);162 социальная активность (Social Functioning – SF) – социальноефункционирование, определяется степенью, в которой физическое илиэмоциональноесостояниеограничиваетсоциальнуюактивность(общение); ролевое эмоциональное функционирование (Role-Emotional – RE) –влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование,предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояниемешает выполнению работы или другой повседневной деятельности(включая увеличение затрат времени, уменьшение объёма выполненнойработы, снижение качества её выполнения и т.
п.) ментальное здоровье (Mental Health – MH) – самооценкапсихического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии,тревоги, общий показатель положительных эмоций).Для определения качества полученных данных мы использовалипроверку следующих характеристик: полнота данных, ответы в пределахдиапазона, непротиворечивые ответы, процент оценочных баллов по шкале,внутренняясогласованностьэлемента,достоверностьдискриминантаэлемента. Проверку качества данных и другие вычисления выполняли нафирменном программном обеспечении Optum® PRO CoRE.Фирменное программное обеспечение предназначено для обеспечениястандартизированных методов подсчёта баллов с помощью простой виспользовании системы, позволяющей оценить данные анкетирования всоответствии со стандартами, установленными разработчиками опросника36v2TM.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
