Диссертация (1173203), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Напротив, присравнении такого показателя, как объём ирригационной жидкости, полученастатистически значимая разница (p = 0,02328, U = 8825,5). При этом медианаобъёма затраченной жидкости в основной подгруппе (1а) составила2,67 (1,82; 4,24) литра против 3,39 (2,21; 5,49) в подгруппе сравнения (1б).Данное обстоятельство, на наш взгляд, свидетельствует всё же в пользуменьшей продолжительности этапа литотрипсии и эвакуации фрагментов восновной подгруппе чрескожного доступа.Снижение кровоточивости во время этапа «разрушение камня иэвакуация фрагментов» при ЧНЛТ приводит к улучшению видимости исокращению продолжительности операции.
Нами не получено данных,свидетельствующих о снижении уровня гемоглобина в группах, оперированных ретроградным доступом. Однако выявлено снижение гемоглобина вгруппах оперативных вмешательств, выполняемых чрескожным доступом.Более выраженное снижение отмечено в группе без использованияохлаждённой ирригационной жидкости. Снижение кровоточивости во времяэтапа «разрушение камня и эвакуация фрагментов» при ЧНЛТ приводитк улучшению видимости, сокращению продолжительности операции иуменьшениюсуммарнойкровопотери.Наминеполученоданных,свидетельствующих о снижении уровня гемоглобина в группах, оперированных ретроградным доступом. Однако выявлено снижение гемоглобина вгруппах оперативных вмешательств, выполняемых чрескожным доступом.Более выраженное снижение отмечено в группе без использованияохлаждённой ирригационной жидкости.
Полученные данные о сниженииобщей кровопотери дополнительно могут свидетельствовать в пользу186уменьшения продолжительности операций чрескожным доступом вследствиеприменения охлаждённой ирригационной жидкости. Также считаем, чтопроведение сравнений по данному параметру в группах с различнымдоступом к камню является достаточно дискуссионным, так как априориретроградный доступ в данном случае имеет преимущество передантеградным чреспаренхиматозным.В эксперименте нами подтверждено, что гипотермия также приводитк спазму не только гладкой мускулатуры сосудов, но и гладкомышечныхволокон почечных сосочков, что, в свою очередь, видимо, приводитк повышению порога пиеловенозного рефлюкса.
Однако предположениео патогенетическом механизме влияния гипотермии на повышение порогалоханочно-почечного рефлюкса требует более глубокого дальнейшегоисследования.В нашем исследовании уменьшение почечного кровотока достигнутоза счёт общего спазма сосудистого русла почки, что было доказано придопплерографии. Проявлением вазоспазма являлось снижение пиковойсистолической скорости, конечной диастолической скорости на уровнесегментарных почечных артерий и одновременного повышения индексарезистентности как проявления спазма периферического русла. В качествеобъективизациипочечныйвлияниякровотокохлаждённойприменялиирригационнойцветное допплеровскоежидкостинакартированиена уровне сегментарных почечных артерий.При интраоперационной допплерографии почечного кровотока науровне сегментарных артерий отмечено статистически значимое снижениепиковой систолической скорости через 5 минут от начала и в конце операциив группах с применением охлаждённой ирригационной жидкости.
Присравнении этого показателя в группах чрескожных и ретроградных операцийс охлаждённой жидкостью отмечено статистически значимое снижение вгруппе ретроградных вмешательств в конце операции. При сравненииконечной диастолической скорости получены противоположные данные.187При оценке индекса резистентности нами выявлено значительное снижениеиндекса резистентности в группе ретроградных вмешательств с охлаждённойжидкостью в конце операции.В то же время немаловажными причинами малой распространённости ив некоторых случаях опасений использования ирригационных жидкостейс низкой температурой является сложность в достаточном систематическомохлаждении большого объёма жидкости, а также недостаточная оснащённость современным системами для согревания пациента.На этом основании большинство исследователей отмечают, чтоприоритетной задачей по предотвращению системного охлаждения пациентаявляется максимальная защита кожных покровов от воздействия жидкости.Основной способ предупреждения данного контакта, по литературнымданным,являетсяприменениеневпитывающихпростыней.Однакополностью оградить пациента от затекания под него жидкости с помощьютолько невпитывающего белья – практически невыполнимая задача.
Какправило, затекание жидкости под простыни происходит в областиоперационного поля: вхождения тубуса нефроскопа при чрескожнойнефролитотрипсии или кожуха уретерореноскопа – при ретрограднойнефролитотрипсии.Данная проблема в нашей работе была решена путём совместногоиспользования самоклеящихся инцизионных плёнок и водонепроницаемогооперационного белья. Применение данных материалов позволило полностьюпредотвратить затекание жидкости под пациента как в ходе выполненияЧНЛТ, так и РНЛТ. На наш взгляд, операционное бельё с интегрированнойинцизионной плёнкой может также успешно применяться, но должно иметьзначительную поверхность самоклеящегося участка – не менее чем 20 × 20 см.Также считаем обязательным дополнительное согревание больного наоперационном столе с помощью систем контактного типа в виде гелевогоматраца, так как применение систем воздушного обогрева (одеяла)значительно препятствует отграничению тела пациента от жидкости.188При анализе клинических результатов особо стоит отметить снижениеуровня инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационномпериоде как в основной группе пациентов с чрескожным доступом, так и восновной группе пациентов с ретроградным доступом к камню.
При этомуровни послеоперационной лихорадки до 2 суток и обострения хроническогопиелонефрита в основной группе больных с ретроградным доступомснизились на 17,8 и 9,8 % соответственно. В основной группе больных счрескожнымдоступомснижениеданныхпоказателейбыломенеевыраженным.
Уровень послеоперационной лихорадки снизился на 5,5 %,обострения хронического пиелонефрита – на 9,9 %.При оценке клиренса освобождения от камня отмечен достаточновысокий уровень во всех группах (более 89 % пациентов) при срокенаблюдения в 3 месяца после выписки из стационара. В сроки катамнезаспустя 3 месяца после выписки из стационара мы не получили статистическизначимых отличий в уровнях SFR в основных группах и группах сравнения упациентов и с чрескожным, и с ретроградным доступом. Однако клиренсполного освобождения почки от камня в ранние сроки наблюдениястатистически значимо отличался как между группами ретроградногои чрескожного доступа, так и в основной группе и группе сравнения упациентов с ретроградным доступом.
В основной группе ретроградногодоступа уровень SFR составил 67 %, в группе сравнения – 79,7 % в срокинаблюдения 1 месяц после выписки. Относительно низкая эффективностьвмешательств, по нашему мнению, связана с тем, что в процессе контактнойлитотрипсии образуются мелкие фрагменты (менее 2 мм), которые нетребуют удаления и могут самостоятельно отходить в послеоперационныйпериод. В сроки наблюдения 3 месяца после выписки из стационара в обеихгруппах ретроградного доступа отмечено увеличение этого показателя:до 88,3 % в группе сравнения и до 89,1 % в основной группе.Проведённое нами исследование показало, что оценка качества жизнипациентов напрямую зависит от выбранного метода лечения коралловидного189нефролитиаза и в некоторых случаях может влиять на выбор вида доступа ккамню. В России до настоящего времени не проводили сравнительныхпроспективных исследований, оценивающих качество жизни пациентов приразличных видах доступа к камню.Для исследования оценки качества жизни больных применялиопросную методику SF-36 v2TM для оценки качества жизни.
Достоверноустановлено, что качество жизни больных коралловидными и крупнымипочечными камнями до операции находится на достаточно высокомпопуляционном уровне, то есть выше значения 50 баллов с преобладаниемфизического компонента здоровья, что подтверждает факт о маловыраженной клинической симптоматике.Установлено, что качество жизни значительно снижается в обеихгруппах после операции в сроки наблюдения 1 неделя и 4 недели. Болеевыраженное снижение качества жизни отмечается в группе чрескожногодоступа по сравнению с группой ретроградного доступа при опросе через1 неделю после операции.
Качество жизни снижено меньше по шкале«интенсивность боли» при опросе через 1 месяц в группе чрескожногодоступа (р < 0,05). При опросе через 6 месяцев качество жизни пациентов вравнойстепенидостигаетпоказателейздоровогонаселения.Болеевыраженное повышении физического компонента здоровья – в групперетроградного доступа.Подводя итог всему вышесказанному, можно заключить, что расширениерамок применения ретроградной нефролитотрипсии в комбинации сдополнительными разработанными способами совершенствования литотрипсии позволило улучшить результаты лечения больных коралловиднымии крупными камнями почек за счёт значительного сокращения длительностиоперациииосложнений.предупрежденияразвитияинфекционно-воспалительных190ВЫВОДЫ1. Расширение рамок применения РНЛТ у больных коралловидными икрупными почечными камнями позволило снизить общий уровень осложнений по сравнению с чрескожной нефролитотрипсией на 14,37 % (p < 0,001)и исключить осложнения геморрагического характера.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
