Диссертация (1173203), страница 25
Текст из файла (страница 25)
За счёт достижения конгруэнтности при выведении под визуальнымконтролемуретерореноскопаизкожухавпоследнемсоздаётсяотрицательное давление, способствующее активной аспирации фрагментовразрушенного камня из почки.180Облегчению процесса вакуумной аспирации также способствовалподбор оптимальных гранулометрических характеристик фрагментов камней(1–1,5 мм) за счёт индивидуальных параметров (частота и энергия импульса)лазерного литотриптора.Также доказано, что увеличение энергии импульса дополнительноприводит к уменьшению массы камня за счёт химической декомпозиции дорастворимых в воде форм.
К примеру, увеличение энергии в импульсе на50 % (c 1 до 1,5 Дж) при одинаковой частоте приводит к дополнительномууменьшению массы оксалата кальция моногидрата на 8,5 %. При воздействии на макет камня массой 15 грамм суммарной энергией гольмиевоголазера в 5 Дж при одинаковой частоте в 8 Гц и энергии 1 и 1,5 Джв единичном импульсе отмечено большее уменьшение массы фрагментовв первом случае до (12,79 ± 0,80) грамм и до (11,70 ± 0,75) грамм – во втором(p = 0,00067).Гипотеза о разогревании жидкости при лазерной и ультразвуковойлитотрипсии нашла подтверждение в эксперименте с использованиеммоделей, созданных для минимизации тепловых потерь и максимальногоприближения к клиническим условиям.
Модель для изучения термическогоэффекта гольмиевой лазерной литотрипсии представляла стеклянныйдвустенный сосуд с воздушной прослойкой между стенками, закрываемыйкрышкой из пенопласта. Внутреннее пространство модели, в котороепомещались макеты камней (модель из гипсово-песочной смеси объёмом28 см3 (r = 19 мм), моделировало малый объём чашечно-лоханочной системы.Объём окружающей камень жидкости составлял 50 мл.
Через пенопластовуюкрышку в модель погружали щуп электронного термометра для непрерывнойфиксации температуры жидкости, лазерное волокно или ультразвуковой зонд.Модельдляизучениятермическогоэффектаультразвуковойлитотрипсии отличалась от предыдущей вмонтированной в крышку изпенопласта металлической трубкой. Диаметр трубки был аналогичен тубусунефроскопа (26 CH). Для измерения температуры ирригационной жидкости181внутри трубки в боковую поверхность последней был вмонтирован клапандля щупа термометра.Полученные данные однозначно свидетельствуют о значительномразогревании жидкости как при лазерной, так и ультразвуковой литотрипсии.При этом замечено, что разогревание жидкости при лазерной литотрипсиипроисходит непосредственно в сосуде (у камня), в отличие от ультразвуковойлитотрипсии.
Во время ультразвуковой литотрипсии разогревание жидкостидо температур, вызывающих денатурацию белка (выше 43 С), непосредственно в сосуде не отмечено. Однако при измерении температуры внутриметаллической трубки непосредственно вблизи ультразвукового зондаотмечено повышение температуры до (54 ± 1,3) С за 60 секунд при частоте25,6 кГц и мощности 62,4 Вт.На наш взгляд, факт разогревания жидкости внутри тубуса нефроскопаимеет принципиальное значение, так как при ультразвуковой литотрипсиикрупных коралловидных или крупных почечных камней наблюдаютсяпериодыпрекращенияаспирацииирригационнойжидкостизондомлитотриптора вследствие обтюрации большим объёмом камня.
В периодыотсутствияирригациизондапроисходитзначительноеразогреваниежидкости внутри тубуса нефроскопа, которая затем поступает в ЧЛС.Для нивелирования данных эффектов оценивали влияние температурыиинтервалыспособностиподачикирригационнойохлаждениюжидкости.жидкостьюПровеликомнатнойсравнениетемпературыиохлаждённой до 4 С. Температурные кривые при подаче воды комнатнойтемпературысвидетельствуютонедостаточномохлаждениипринепрерывной литотрипсии, то есть до показателей ниже 40 С. Данныйнедостаток удалось нивелировать путём подачи охлаждённого до 2–4 Сфизиологического раствора.Риск развития воспалительных осложнений, на наш взгляд, связан срасширением капиллярного русла почки и запуском процессов, характерных182для ожоговой болезни.
В свою очередь, расширение сосудистого русла почкиможет приводить к снижению порога давления пиело-венозного рефлюкса.Нами были проведены исследования воздействия ирригационнойжидкости (физиологический раствор) температурой 2–4 С, 38–40 С,48–50 С, 58–60 С на ЧЛС крысы с экспозицией по времени в 5 секунд.Подачу раствора осуществляли через мочеточниковый катетер (микрокатетердиаметром 0,018 дюйма = 0,46 мм), который с использованием микрохирургических техник устанавливали в лоханку через мочеточник.
Затемпосле выполнялась нативная визуализация (увеличение 56× и 98×) измененийпочечного сосочка, слизистой оболочкиЧЛСкрысы, при которойпроизводились измерение диаметра почечного сосочка. При этом определено, что воздействие физиологического раствора температурой 2–4 Си 58–60 С вызывает уменьшение диаметра и продольного размера сосочкапочки крысы путём сокращения мышц форникального аппарата. Воздействиефизиологического раствора температурой 38–40 С и 48–50 С не вызываетизменения размеров почечного сосочка.
Морфологическое исследованиипочки крысы проводили сразу после воздействия и на третьи сутки.Изменения зафиксированы только при воздействии раствора высокихтемператур 48–50 С и 58–60 С. При гистологическом исследованииизмененияотличалисьстепеньювыраженностивзависимостиоттемпературы раствора и времени забора материала (сразу и через трое сутокпосле воздействия). Воздействие горячей жидкости приводило к резкоочерченным поражениям с минимальной воспалительной реакцией в периодразрушения клеток и заживления фиброзом. Повреждение слизистойоболочки практически не отличалось в зависимости от воздействия растворавысоких температур 48–50 С и 58–60 С и выражалось в разрушении домышечного слоя с единичными участками его повреждения. Отмечено, чтостромальные элементы почечной паренхимы оставались неповрежденными,включая коллагеновый канальцевый каркас и базальные мембраны,183и образовывали решётку, над которой в дальнейшем развивались участкифиброза.
Также отмечена сравнительно мягкая макрофагальная воспалительная реакция в области повреждения при нефрэктомии на третьи сутки,что связано с повреждающим воздействием в асептических условиях.Таким образом, была подтверждена гипотеза о разогревании жидкостиво время контактной лазерной и ультразвуковой литотрипсии, вызывающемобратимые повреждения почечного сосочка и слизистой оболочки лоханкипочки крысы.
Результатом этого явилась разработка клинически обоснованной методики защиты слизистой оболочки лоханки и чашечек почки(патент Российской Федерации на изобретение № 2630584), что позволилодополнительно к способу вакуумной аспирации фрагментов сократить продолжительность этапа контактной литотрипсии на 4,5 % за счёт отсутствияразогревания ирригационной жидкости и опасности повреждения почки.Результаты, полученные в эксперименте, были успешно клиническиапробированы.На клиническом этапе проведён анализ результатов обследования илечения 428 больных коралловидными (110) и крупными (318) камнямипочек, получавших с января 2011 по декабрь 2017 года лечение вурологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им.
М. Ф. Владимирского.В ходе клинического этапа с целью объективности исследования больныебыли распределены в зависимости от вида доступа к камню.В группу чрескожного доступа включён 261 больной, в группуретроградного доступа – 167 больных. В свою очередь, в каждой группевыделено по 2 подгруппы – основная и контрольная. Больным основнойподгруппы 1а (n = 86) с чрескожным пункционным доступом к камнювыполняласьчрескожнаянефролитотрипсияпомодернизированнойметодике с использованием охлаждённой до 2–4 С ирригационной жидкости(физиологический раствор).
Контрольную подгруппу (1б) сформировали175 больных, у которых чрескожная нефролитотрипсия выполнялась постандартной методике. По такому же принципу были распределены больные184с ретроградным доступом к камню. В основной подгруппе 2а (n = 64)ретрограднаянефролитотрипсиявыполняласьпомодернизированнойметодике с использованием охлаждённой до 2–4 оС ирригационной жидкости(физиологический раствор) и оригинальной запатентованной методикевакуумной аспирации фрагментов камня. Контрольную подгруппу (2б)сформировали 103 больных, у которых ретроградная нефролитотрипсиявыполнялась по стандартной методике.
Стандартными считали клиническиадаптированные методики, наиболее часто используемые в отделении,подробно описанные во 2-й главе настоящего исследования.Сравнительный анализ результатов хирургического лечения проводилипо интра- и послеоперационным параметрам.Присравнениипродолжительностиэтаповоперацийвыявленыособенности вне зависимости от применения новых методик. Этап доступа ккамню был значительно продолжительней (21,50 (13,31; 28,89) минут) причрескожном доступе, чем при ретроградном (3,47 (2,03; 4; 73) минут).При сравнениипродолжительностиэтападренированиянеотмеченостатистически значимой разницы в группах.Отмечено,чтомедианасуммарнойвременнойэффективностиоперативного вмешательства в контрольной подгруппе 2б также была выше,чем в подгруппе 1б, на 45,78 %.
Стоит заметить, что этот показатель непрямопропорционален времени литотрипсии и эвакуации фрагментов, что связанос относительно более длительным доступом к камню при чрескожныхвмешательствах (2б – 70,45 (109,06; 51,18) минут; 1б – 55,69 (76,09; 44,29)минут). Выявлено, что этап «разрушение камня и эвакуация фрагментов» вконтрольной подгруппе 1б при чрескожном доступе требовал значительноменьше временных затрат, чем аналогичный этап при ретроградном доступе(2б – 64,80 (45,85; 103,54) минут; 1б – 32,47 (20,26; 49,00) минут).
Достигнутосокращение продолжительности этого этапа в основной подгруппе 2аретроградного доступа (37,26 (24,89; 55,66) минут) на 42,5 % по сравнению сконтрольной подгруппой 2б (64,80 (45,85; 103,54) минут) без применения185аспирации и подачи охлаждённой жидкости, что, в свою очередь, повлиялона показатель суммарной временной эффективности оперативного вмешательства в группе.Нами не получено статистически значимой разницы в продолжительности этапа «разрушение камня и эвакуация фрагментов» в основной иконтрольной подгруппах чрескожного доступа (p = 0,245).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
