Диссертация (1173203), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Сравнительный анализ осложнений в группахОсобого внимания заслуживает сравнительная оценка осложнений вгруппах, в связи с чем мы выделили этот раздел работы в отдельный раздел.Мы полностью согласны со следующим определением осложнения,являющегося комбинацией следующих терминов: явление, не связанное сцелямивмешательства,непреднамеренныйрезультатвмешательства,явление, которое по времени тесно связано с вмешательством, что-то,что вызывает отклонения от нормального течения послеоперационногопериода, явление, которое требует изменения тактики лечения, или что-то,что вызывает страдание (например, напрямую из-за болевого синдрома иликосвенно, требуя проведения дополнительных вмешательств).В отличие от осложнения последствия вмешательства необходимоопределять как результат, наступающий через какое-то время.
Рискпоследствийнепосредственносвязансхарактеромсамойоперации(сахарный диабет после резекции поджелудочной железы, отторжение послетрансплантации, хромота после ампутации, диспноэ после пульмонэктомииили нарушение функции почек после нефрэктомии по поводу опухоли).Неэффективность определена как неспособность достичь цели вмешательства, например удалить все камни во время уретероскопии иличрескожной операции. Последствия вмешательства и неэффективностьследует описывать отдельно от осложнений. Осложнения, которые приводятк длительной инвалидизации, рассматриваются как последствия осложнений.Инсульт и острая почечная недостаточность, развивающиеся после операции,считаются осложнением, их следует описывать именно таким образом.При этом длительную афазию после инсульта или хроническую почечнуюнедостаточность после острой необходимо расценивать как последствияосложнений.
По этой причине они описываются в отдельном разделе,отведённом для отдалённых последствий (ЕАУ, 2018).149Особое внимание, на наш взгляд, следует уделить описанию иобсуждению инфекционно-воспалительных осложнений ЧНЛТ и РНЛТ какнаиболее частой причины неудовлетворительных результатов.Стоит отметить, что в естественном развитии нефролитиаза важноезначение имеют сопутствующие инфекционно-воспалительные осложнения.Пиелонефрит является самым частым осложнением нефролитиаза. Особенновысока частота данного осложнения при тяжёлых формах МКБ, в частностипри коралловидном нефролитиазе она достигает 100 % (Тиктинский О.
Л.и соавт., 2000; Дутов В. В., 2000).Представленные в литературе данные о частоте инфицированиямочевыводящих путей при нефролитиазе достаточно противоречивы.Активно обсуждается вопрос о непосредственной роли инфекционныхагентов в камнеобразовании не только при инфекционных конкрементах,составляющих не более 10–15 % от всех случаев нефролитиаза, но и прикамнях, традиционно рассматриваемых как метаболические и содержащиеоксалат и фосфат магния, мочевую кислоту и цистин (Zanetti G. et al., 2008;Borghi L. et al., 2012).Убедительно показано, что инфекционные агенты могут игратьсамостоятельную роль в камнеобразовании. Так называемые инфекционныекамни в большинстве случаев содержат фосфат аммония или магния(струвит) и ассоциированы с уреазообразующими бактериями, прежде всегоProteus mirabilis (Bichler K.
H. et al., 2002; Miano R. et al., 2007; Jan H. et al.,2008; Thomas B., Tolley D., 2008; Borghi L. et al., 2012).Bratell S. и соавт. (1990) провели исследование удалённых почечныхкамней на инфицирование микроорганизмами и обнаружили бактериальныйрост более чем в 50 % случаев.По данным Hugosson J. и соавт. (1989), при заборе мочи методомкатетеризации мочеточника инфицирование мочевыводящих путей выявляется в 70 % случаев нефролитиаза, при этом оперативное лечение приводит150к санации мочевыводящих путей у 87 % больных без дополнительногоприменения антибактериальных препаратов.По мнению большинства исследователей, развитие КК в большинствеслучаев связано с инфекционно-воспалительным процессом, а не с метаболическими нарушениями (Лопаткин Н.
А., Яненко Э. К., 2008; Healy K. A.,Ogan K., 2007). Связь между образованием КК и уреазообразующимибактериями, такими как Proteus, Staphylococcus aureus, виды родов Klebsiella,Providencia, Pseudomonas и Ureaplasma urealyticum, показана в значительномчисле экспериментальных и клинических исследований (Thomas B., Tolley D.,2008; Borghi L. et al., 2012). В настоящее время установлена роль E. coli вформировании КК (Healy K. A., Ogan K., 2007; Shafi H. et al., 2013). Доказано,что бактерии локализуются в структуре формирующегося конкремента, кудане проникают антибактериальные препараты (Перепанова Т.
С. и соавт.,2017; McAleer I. M. et al., 2002; Jan H. et al., 2008).Уросепсис является наиболее грозным инфекционно-воспалительнымосложнением нефролитиаза. Необходимо отметить, что острая обструкциямочевыводящих путей является наиболее частой причиной развитиясептических осложнений у урологических больных, а уросепсис составляетоколо 20–30 % от всех случаев сепсиса (Annane D. et al., 2005; Hsu C. Y.
et al.,2006; Wagenlehner F. M. et al., 2013). Показано, что сепсис или септическийшокразвиваетсяу41 %больныхсосложнённымобструктивнымпиелонефритом (Yoshimura K. et al., 2005). В настоящее время, несмотря наприменение современных мер интенсивной терапии, включая массивнуюантибактериальную терапию, методы экстракорпоральной детоксикации,хирургические методы восстановления пассажа мочи, летальность приуросепсисе остаётся на уровне 2–3 % (Wagenlehner F. M. et al., 2007; 2013).Основным фактором риска развития уросепсиса, по данным крупныхнаблюдательных исследований, является наличие бактериемии у пациента сосложнённым пиелонефритом (Hsu C.
Y. et al., 2006; Kamei J. et al., 2014).В крупном проспективном исследовании, выполненном Y. Yamamoto и соавт.151(2012), сепсис или септический шок был диагностирован у 20 из 101 больногос острым пиелонефритом, возникшем на фоне нефролитиаза. Для больных ссептическим шоком были характерны более старший возраст, они чащетребовали проведения ИВЛ и у них чаще выявлялась бактериемия (71 %против 26 % у больных без септического шока).
В то же времяанализируемые группы не различались по таким показателям, как индексмассы тела, локализация и размер конкрементов, результаты анализа мочи намикроорганизмы, продолжительность госпитализации. Летальность в группебольных с уросепсисом составила 9 % (Yamamoto Y. et al., 2012).Таким образом, высокая частота инфицирования мочевыводящихпутей, отмечаемая большинством авторов при нефролитиазе, наряду свозникающиммеханическимпрепятствиемоттокумочи,создаетпредпосылки для развития инфекционно-воспалительных осложнений –пиелонефрита, пионефроза, уросепсиса, в значительной степени определяющих тяжесть состояния, прогноз и тактику ведения больных (Thomas B.,Tolley D., 2008).Для градации осложнений мы использовали шкалу Clavien – Dindo,рекомендованную ЕАУ как стандартизованный инструмент.Частота интраоперационных осложнений, наиболее грозным изкоторых являлось кровотечение, в основной группе у больных с чрескожнымдоступом к камню была сопоставима с группой сравнения, что составило 2,3и 1,7 % соответственно.
Данный вид осложнений был купирован путёмзажатия нефростомического дренажа.На наш взгляд, вопрос о том, какой объём кровопотери являетсяосложнением,достаточнодискуссионный.Кровопотеря,требующаяпереливания эритроцитсодержащих компонентов, по нашему мнению,однозначно должна считаться осложнением. В соответствии с приказомМинистерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 года№ 183н «Об утверждении правил клинического использования донорскойкрови и (или) её компонентов» медицинским показанием к трансфузии152(переливанию) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов приострой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25–30 %объёма циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровнягемоглобина ниже 70–80 г/л и гематокрита ниже 25 % и возникновениемциркуляторных нарушений.
Более сложный вопрос – кровотечение,сопровождающееся менее значимым снижением уровня гемоглобина игематокрита без возникновения циркуляторных нарушений или, напротив, сциркуляторными нарушениями. Этот вопрос требует отдельной научнойдискуссии и дополнительных исследований. В нашем исследованииосложнением без гемотрансфузии считали одновременное снижение уровнягемоглобина более чем на 20 % и гематокрита ниже 30 %.Перфорация верхних мочевыводящих путей (лоханки) выявлена у4 больных в группе сравнения. При этом затёка в забрюшинном пространствене отмечали.
Учитывая прекращение оперативных вмешательств приразвившихся кровотечениях и последующее выполнение повторных ЧНЛТ,данные осложнения были отнесены к степени III-а. Перфорации ВМП непотребовали дополнительных опций и по этой причине им присвоенаI степень.Инфекционно-воспалительные осложнения наиболее часто выявлялисьв послеоперационном периоде. Послеоперационными осложнениями I степениявлялась лихорадка до 2 суток, почечная колика, а также кровопотеря,потребовавшая восполнения ОЦК без переливания компонентов крови.Послеоперационная лихорадка отмечена у 18 больных (20,9 %)основной группы ЧНЛТ, что на 5,9 % меньше, чем в группе сравнения ЧНЛТ(47 больных, 26,8 %). Большинство исследователей связывают возникновениекратковременной лихорадки с инфекционными агентами внутри камня приотрицательном предоперационном результате посева мочи.Важно также отметить, что отрицательный результат посева мочи вовсене означает отсутствия инфицирования, поскольку, как было показаноSchenna F.
P. и соавт. (1979), бактерии можно выявить в большинстве153образцов ткани почек больных с нефролитиазом при отрицательныхрезультатахпосевамочи.Микроорганизмы(видыродовProteus,Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, E. coli) были выявлены в 18,33 и 47 %случаев при исследовании мочи, биоптатов паренхимы и ультрафильтратаканальцевсоответственно.Инфицированиемочевыводящихпутейнаблюдается также в 28 % случаев у больных с почечной коликой. Важноотметить высокий процент инфицирования у больных с кальциевымикамнями, в происхождении которых инфекционный фактор наименее значим,чтоподтверждаетвозможностьразвитияпиелонефритавкачествеосложнения нефролитиаза (Holmgren K. et al., 1989).При обследовании 100 больных с нефролитиазом Tavichakorntrakool R.и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
