Диссертация (1173203), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

Характеристика групп больных с ретроградным (трансуретральным) доступом к камню (РНЛТ)В основную группу были включены пациенты, которым выполняласьретроградная нефролитотрипсия с применением охлаждённой до 2–4 Сирригационной жидкости во время этапа контактной литотрипсии иэвакуации фрагментов камня (n = 64). Эвакуация фрагментов камняпроизводилась по оригинальной, разработанной в клинике методике.Группусравнениясоставилибольные,которымвыполняласьретроградная нефролитотрипсия с применением ирригационной жидкоститемпературой 25 С (n = 103). Эвакуация фрагментов камня производиласьпо стандартной общепринятой методике – путём «отмывания» с токомжидкости по уретральному кожуху.Основные характеристики групп больных с ретроградным (трансуретральным) доступом к камню представлены в таблицах 9–13.Таблица 9 – Общая характеристика больных, которым выполнялась РНЛТРНЛТИзучаемый признакКол-во больных, абс.Возраст,Ме (25Q; 75Q) летСоотношениеженщин/мужчинИМТ, Ме (25Q; 75Q), кг/м2Основнаягруппа (2а)Группасравнения (2б)Значениестатистическогокритерияи P-value64103–54,0 (46,3; 61,8)56,0 (46,0; 62,0)U=3336,5p=0,893941 : 1,861 : 1,79–28,8 (24,5; 34,1)28,1 (24,3; 35,6)U=3454,0p=0,6030073Таблица 10 – Характеристика сопутствующих заболеваний в группе больных с РНЛТРНЛТИзучаемый признакОсновная группа (2а)Группа сравнения (2б)Абс.%Абс.%4367,28279,6Сахарный диабет1023,32429,3Сердечно-сосудистыезаболевания1227,81923,2Сахарный диабет +сердечно-сосудистыезаболевания1125,62226,8Другие1023,31720,7Сопутствующиезаболевания, всегоТаблица 11 – Характеристика почечных камней в группе больных с РНЛТРНЛТИзучаемый признакОсновная группа (2а)Группа сравнения (2б)Абс.%Абс.%1421,92221,4К-1642,91150,0К-2321,4313,6К-3428,6313,6К-417,1522,85078,18178,6Верхняя чашка36,033,7Средняя чашка24,044,9Нижняя чашка510,067,4Лоханка3978,06580,2Множественные12,032,9Слева2539,15553,4Справа3960,94846,6Коралловидные камни, всегоКрупные более 20 мм, всегоСторона поражения:74Таблица 12 – Характеристики объёма и рентгенологической плотностиконкрементов в группе больных с РНЛТРНЛТИзучаемый признакОсновная группа (2а)3Группа сравнения (2б)Значениестатистическогокритерияи P-valueсмМе (25Q; 75Q)см3Ме (25Q; 75Q)Объёмнекоралловидногокамня9,8(7,4; 11,4)10,1(7,0; 13,8)U=2045,0p= 0,92451Объём ЛФкоралловидногокамня15,5(14,6; 17,9)16,1(12,5; 17,4)U=180,0p= 0,39884Объём ЧФкоралловидногокамня8,3(3,5; 14,0)8,1(4,4; 11,2)U=160,5p=0,83295Суммарный объёмкоралловидногокамня24,8(18,4; 29,6)22,9(18,4; 27,3)U=166,0p= 0,69698Рентгенологическаяплотностьнекоралловидногокамня755,3(610,9; 878,3)861,9(621,2; 1014,0)U=2455,0p=0,04162Рентгенологическаяплотность ЛФкоралловидногокамня722,3(628,9; 940,1)822,1(719,0; 975,3)U=193,0p=0,20567Рентгенологическаяплотность ЧФкоралловидногокамня774,0(551,5; 974,4)615,5(489,3; 740,0)U=206,0p=0,09153Таблица 13 – Характеристика почечного кровотока в группе больных с РНЛТРНЛТИзучаемый признакЗначениестатистическогокритерияи P-valueОсновнаягруппа (2а)Группасравнения (2б)Пиковая систолическаяскорость, см/сек,Ме (25Q; 75Q)27,0 (25,7; 28,3)27,5 (26,2; 30,1)U=3960,0p=0,02884Максимальная конечнаядиастолическая скорость,см/сек, Ме (25Q; 75Q)13,0 (10,9; 14,3)12,7 (10,7; 14,5)U=3448,5p=0,61567Индекс резистивности,см/сек, Ме (25Q; 75Q)0,52 (0,44; 0,61)0,53 (0,47; 0,63)U=3517,5p=0,4659375Стоит обратить внимание, что при непараметрическом анализе всоответствии критерием Манна – Уитни по показателю пиковой систолической скорости кровотока в группах ретроградного доступа полученоp = 0,02884, что могло свидетельствовать о недостаточной однородностигрупп.

Однако однородность была подтверждена в тесте сравнения4 независимых выборок в соответствии с критерием Краскала – Уоллиса, чтоотражено в таблице 14.Таблица 14 – Сравнение нескольких независимых выборок по показателюПСС кровотока в соответствии с критерием Краскала – УоллисаГруппаРазмер выборкиСреднее, мл/секМедиана,мл/секСумма рангов2б10327,7773827,530237132а6426,9446926,965122031б17527,5484027,490383921а8627,2639527,37017498Критерий Краскала – УоллисаH4,99615H (корр.)4,99624Числостепенейсвободы3N = 428Уровеньзначимости0,17208Медианный критерийОбщаямедиана27,465Хи-квадрат3,50245УровеньзначимостиАналогичнаякартинавыявленапри0,32044сравнительноманализерентгенологической плотности некоралловидных камней.

В тесте сравнения4 независимых выборок в соответствии с критерием Краскала – Уоллиса попоказателюрентгенологическойплотностинекоралловидногокамняполучены данные, свидетельствующие об однородности групп, что отраженов таблице 15.76Таблица 15 – Сравнение нескольких независимых выборок по показателюрентгенологической плотности некоралловидного камня в соответствиис критерием Краскала – УоллисаГруппаРазмер выборкиСреднее, HUМедиана, HUСумма рангов2б81837,07037861,930137612а50758,20660755,32067301б127809,44087823,240200891а60833,16867847,34510141Критерий Краскала – УоллисаH5,37030H (корр.)5,37030Числостепенейсвободы3N = 318Уровеньзначимости0,14661Медианный критерийОбщаямедиана824,63Хи-квадрат4,55087Уровеньзначимости0,20780Стоит отметить, что при анализе плотности коралловидных камнейотмечено достоверное увеличение этого показателя при лоханочнойлокализации фрагментов по сравнению с чашечной (p = 0,00034).Таким образом, состав групп больных как с чрескожным пункционным,так и с ретроградным доступом к камню был достаточно однородным, чтопозволило надеяться на возможность проведения корректного сравненияполученных результатов.2.4.

Методы исследованияСтоитобратитьвнимание,чтоувсехбольныхнефролитиаздиагностирован в ЛПУ по месту жительства до консультации в клиникодиагностическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского(КДО МОНИКИ). После консультации в КДО МОНИКИ и определения77показаний к хирургическому лечению все пациенты, включённые внастоящее исследование, проходили предоперационное обследование всоответствии со следующим протоколом:измерение роста, массы тела, расчёт индекса массы тела(ИМТ);общий анализ крови и мочи;посев мочи на флору и определение чувствительности к анти-биотикам;определение группы крови, резус-фактора;коагулограмма;биохимическое исследование крови: билирубин, АЛТ, АСТ,глюкоза, креатинин, общий белок, К, Na, Cа;анализ крови на HBsAg, AntiHCV, RW;расчёт скорости клубочковой фильтрации;электрокардиограмма;рентгенография органов грудной клетки;консультация терапевта (кардиолога);консультация анестезиолога;УЗИ мочевой системы;МСКТ мочевой системы.2.4.1.

Общеклинические методыПри физикальном обследовании всем больным рассчитывался индексмассы тела (ИМТ), так как значительно повышенный ИМТ можетпрепятствовать выполнению основных рентгенэндоскопических вмешательств(ЧНЛТ) из-за технических ограничений операционного стола, длинынефроскопа, а также дополнительных операций (ДУВЛ) из-за невозможности78наведения на камень. Индекс массы тела больных определяли по следующейформуле:ИМТ (кг/м2) = вес больного (кг) : рост больного в метрах, возведённыйв квадрат (м2).Интерпретировали результаты измерения в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).Таблица 16 – Рекомендации ВОЗ для интерпретации результатовизмерения ИМТИндекс массы телаСоответствие между массой человека и его ростом16,00 и менееВыраженный дефицит массы тела16,00–18,50Недостаточная масса тела (дефицит)18,50–24,99Норма25,00–30,00Избыточная масса тела (предожирение)30,00–35,00Ожирение35,00–40,00Ожирение резкое40,00 и болееОчень резкое ожирениеИМТ показывает отношение роста человека к его весу, помогаетопределить наличие отклонений от показателя нормального веса, даётповерхностное понимание и показывает общую картину.2.4.2.

Лабораторные методыЛабораторно-диагностическийкомплексисследованийвключалследующие тесты: клинический анализ крови, клинический анализ мочи,определение группы крови и резус-принадлежности, маркеров гепатитовтипа B и C, выявление антител к вирусу иммунодефицита человека типов 1 и 2,скрининговый нетрепонемный тест RPR (Rapid Plasma Reagin – антикардиолипиновый тест, аналог реакции Вассермана – RW), определение показателей79электролитногокомпонентагомеостаза,коагулограмма,стандартныхбиохимических констант крови.Оценкукровопотеривыполняли,основываясьнаопределенииколичества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Объём кровопотериопределяли по формуле, предложенной Moore:V (мл) = P × q × Ht (до операции) – Ht (через 12–24 часа послеоперации) : Ht (до операции),где Ht – гематокрит крови; P – масса тела, кг; q – эмпирическое число,отражающее количество крови на 1 кг массы тела (65 мл для женщин и 70 млдля мужчин).Для оценки парциальных функций почек определяли скоростьклубочковой фильтрации (СКФ), лежащую в основе определения стадийхронической болезни почек (ХБП), вычислялась с использованием формулCockroft-Gault (CG) и Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).2.4.3.

Ультразвуковой методУльтразвуковойметодисследованияявлялсяосновнымприобследовании больных коралловидными и крупными почечными камнями.При УЗИ оценивали размеры и расположение почек, форму и размерыконкремента, толщину паренхимы почки, исключали дополнительныеобъёмные образования (опухоли, кисты почек). Особое внимание уделялиналичию или отсутствию дилатации чашечно-лоханочной системы почки сцелью выбора оптимального оперативного доступа к конкременту.

УЗИорганов малого таза проводили для исключения сопутствующих заболеванийввидеопухолей мочевого пузыря, доброкачественнойгиперплазиипредстательной железы, камней мочевого пузыря. Были использованыультразвуковой сканер Flex Focus 400 и Pro Focus 2202 фирмы BK Medical(Дания).Для оценки почечного кровотока перед, во время и после операциииспользовали программу цветного допплеровского картирования (ЦДК) вУЗ-сканерах.80Параметрами допплеровской оценки характеристик потока являлисьиндекс резистентности (RI, ИР) и пульсационный индекс (PI, ПИ). Ониотражают относительный уровень сопротивления движущемуся потоку.Расчёт индекса резистентности осуществляли по формуле:ИР = (С – Д) : С,где С – максимальная систолическая скорость кровотока; Д – конечнаядиастолическая скорость кровотока.Пульсационный индекс рассчитывали по формуле:ПИ = (С – Д) : М,где М – средняя скорость кровотока.2.4.4.

Рентгенологические методыСамый распространённый способ, который используют для описанияразмеров камней, заключается в измерении максимальных размеров наобзорной рентгенограмме брюшной полости. Максимальный диаметр камняхорошо коррелирует с арифметически производными площади поверхностина обзорных урограммах мочевой системы. Однако исключением из этогоявляются камни с неправильной формой и особенно коралловидныеконкременты.К сожалению, распространённые в клинической практике измерениямаксимальной длины камня и площади поверхности не содержат информации об объёме, так как являются двумерными измерениями и, на нашвзгляд, не могут применяться для измерений крупных и тем болеекоралловидных камней. В связи с этим измерение объёма камня имееткрайне важное значение как для корректной рандомизации в исследованиях,так и для оценки результатов оперативных вмешательств.

Данную проблемупомогает решить выполнение мультиспиральной компьютерной томографии.81Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) выполняли натомографеBrillianceiCT 256фирмыPhilips. Системасостоитизрентгеновской трубки мощностью излучения 7,5 MHU со скоростьюохлаждения 1608 kHU/мин, рентген-генератора мощностью 120 кВт –10 – 1 000 мА многорядного высокоэффективного плоского детектора.Объём камня рассчитывали на минимальной толщине срезов (1 mm).Дляминимальногоматематическогоусреднениясрезоввходепреобразования Фурье применяли 30 % перекрытие, что соответствовало1 mm – 0,7 ptch. Далее с помощью методики free hand ROI – (методикасвободного выделения области интереса) обводили все визуализируемыеконтуры камня на каждом срезе. Далее в автоматическом режимепрограммой рабочей станции рассчитывали параметры объёма.

Проводилиизмерения плотности конкрементов в единицах Хаунсфилда (HU) нанескольких участках. По результатам измерения составляли индивидуальные«карты» плотности камня. Пример «карты» плотности камня показан нарисунке 4.Рисунок 4 – «Карта» плотности коралловидного камня822.4.5. Оценка качества жизниОписана в главе 5.2.4.6. Методы статистической обработки данныхСтатистическая обработка полученных данных выполнялась припомощи следующих компьютерных программ: IBM SPSS версии 22.0;StatPlus:mac версии 6; Microsoft Excel для Mac версии 16.Описательныестатистикирассчитывалисьотдельнодлягруппбольных.

Характеристики

Список файлов диссертации