Диссертация (1173203), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Эфферентные методы терапиивключали плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови ивнутривенную озонотерапию. Анализ динамики изменения лабораторныхпоказателейпозволилвыявитьстатистическизначимоеуменьшениесодержания палочкоядерных нейтрофилов и увеличение абсолютного уровнялимфоцитов при проведении эфферентной терапии. Применение указанныхметодов в ранний послеоперационный период приводит к ускорению52ликвидации гнойно-воспалительного процесса, позволяет снизить рискразвития тяжёлых осложнений и полиорганной недостаточности, а такжеускорить регенеративные и репаративные процессы в оперированной почке.Были отмечены следующие эффекты эфферентных методов терапии:детоксицирующий, противовоспалительный, иммуномодулирующий, антиоксидантный и антигипоксический (Антонова В. Е., 2008).1.4.2. Лоханочно-почечный рефлюкс как основное звено патогенезаразвития инфекционно-воспалительных осложненийВ настоящее время большинство учёных сходятся во мнении, чтоосновное значение в патогенезе острого пиелонефрита играют различногорода лоханочно-почечные рефлюксы (Белов А.
Б., 2018; Мудрая И. С., 2002;Anderhuber, 1986; Lopez F. A., Dalinka M., Doboy J. G., 1973).«При острой окклюзии ВМП время возникновения пороговогодавления в чашечно-лоханочной системе в известной степени зависит отконцентрационной способности почки, что находится в прямой связи сфункциейпротивоточногоконцентрирующегомеханизма.Чемвышеконцентрационная способность почки в момент почечной колики, тембольше требуется времени для достижения порогового давления, прикоторомвключаетсяфорникальный аппарат.Наоборот, принизкойконцентрационной способности почки быстрее возникает пороговое давлениев чашечно-лоханочной системе.
Кроме того, нельзя исключить реакциюВМП на острую окклюзию, что проявляется резким спазмом чашечек,лоханки и мочеточника» (Murakami F., 1991; Kinn А. С., 1996; Аляев Ю. Г.и др., 2001).«В начальных фазах повышенного внутрилоханочного давленияимеется форникальная резорбция, которая может достигнуть значительнойвыраженности»(ДеревянкоИ. М.идр.,1999).Далееразвиваетсяпатологический процесс, заключающийся в возникновении разнообразных53лоханочно-почечных рефлюксов. И первым в этой череде рефлюксоввозникаетПВР,затемужепиелолимфатические,пиелосинусные,пиелопаравазальные и другие (Пряничникова М.
Б., 2012).«Экстравазация мочи в почечный синус, паранефральную клетчатку,периуретеральную клетчатку, по сути, является пиелосинусным рефлюксом.Для его возникновения, помимо окклюзии ВМП и острой лоханочнойгипертензии, необходимо, чтобы форникальная зона чашечек не былаподвержена ни воспалительным, ни склеротическим изменениям. Почечныйсинусявляетсясвоегородаамортизатороммеждуразветвленнымичашечками почек, их сосудами и нервами. В области почечного синусанарушается непрерывность почечной капсулы и открывается возможностьвзаимопроникающих влияний между почечным синусом, паранефральнымии парауретеральными пространствами.
С другой стороны, почечный синусоткрыто сообщается с периваскулярными пространствами междолевыхартерий и вен в месте их входа в почечную паренхиму. Инфицированиепочечногосинусачреватовозможностьюбыстрогораспространенияинфекции по всей почке. Нарушение его функции ведет к изменениямвенозного и лимфатического оттока из почки, нарушению внутрипочечнойгемодинамики, облегчению лоханочно-почечных рефлюксов» (Белый Л. Е.,2006; Борисов И. А., Сура В. В., 1982).«Повышение внутрилоханочного давления приводит к растяжениючашечек, в результате чего эпителиальный покров их свода из многорядногопревращается в однорядный.
За счёт воздействия гиалуронидазы на гиалуроновую кислоту, находящуюся в межклеточных пространствах, образуютсящели, через которые вода, следуя осмотическому градиенту, устремляется вмедуллярное вещество почки, а за счёт высокого гидравлического давления –в клетчатку почечного синуса. Возможность большой̆ реабсорбционнойспособности почки теснейшем образом связана с индивидуальнымиособенностямиеёанатомо-функциональнойартериальной,венозной,54лимфатической архитектоники» (Guariglia A. et. al., 1981; Пытель Ю. А.,1975; Пытель А.
Я., 1975).«Вдальнейшем,еслиповышениевнутрилоханочногодавленияпродолжается и заполнение почечной лоханки усиливается, возникает разрывфорникса,чтообусловливаетзатеканиемочивпочечныйсинус(форникальный рефлюкс). Если же происходит затекание лоханочногосодержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки и затеммоча проникает далее из канальцев в межуточную почечную ткань, то такойрефлюкс называется тубулярным» (Anderhuber F.
et al., 1986).По данным Rummelhardt S., в возникновении рефлюксов большоезначение имеет форма лоханки. «ПВР чаще возникает при интраренальном,чем в экстраренальном типе лоханки, так как она имеет меньшую емкость,обладает незначительной растяжимостью и в ней легче возникает остраягипертензия» (Rummelhardt S., 1951).В зависимости от пути ретроградного попадания мочи выделяют пятьвидов обратного потока: пиеловенозный, пиелолимфатический, пиелотубулярный, пиелоинтерстициальный или пиелосинусовый (Fuchs, 1930).Все пять типов почечного обратного потока хорошо визуализируются спомощью ретроградной урографии.
Пиелолимфатический и пиелосинусовыйобратный поток также можно наблюдать на экскреторной урографии, нопиеловенозный и пиелотубулярный рефлюкс не могут быть диагностированыс использованием этого метода. Как правило, ПВР нельзя диагностировать ис помощью компьютерной томограммы.Основная опасность ПВР заключается в его возможности индуцироватьсептицемию.SanzL. R.ссоавт.(1981)запериоднаблюдения,соответствующий двум годам, смогли идентифицировать 89 случаев острогообструктивного пиелонефрита, 29 из которых осложнялись септицемией.В 11 случаях пациентов спасти не удалось.
По мнению авторов, лечениепациентов с обструкцией мочеточника должно по возможности включатьустранение обструкции и тщательный дренаж мочи, а при наличии явно55изолированной септицемии необходимо учитывать возможность пиеловенозного обратного потока (Sanz L. R. et al., 1981). Kaygısız с соавт. (2018)также относят ПВР к факторам, предсказывающим послеоперационнуюинфекцию мочевыводящих путей после чрескожной нефролитотомии у детейпубертатного периода (Kaygısız et al., 2018).
Abourbih с соавт. (2017)показали, что распространения инфекции путём ПВР при чрескожнойнефролитотрипсии можно избежать, используя дополнительные каналы дляпроведения инструментов (наличие дополнительных каналов понижаетвнутрипочечное давление во время процедуры) (Abourbih et al., 2017).1.4.3. Экспериментальные исследования лоханочно-почечного рефлюксаRyan P. C. с соавт. (1989) изучали индуцированную обструкциюмочеточника с использованием теста Уитакера у собак. Результатыисследования показали, что спровоцированное давление при максимальнойобструкции было меньше ожидаемого вследствие развития у животныхпиеловенозного рефлюкса (Ryan P. C. et al., 1989).
В экспериментальномисследовании Thomsen H. S. с соавт. (1982) ретроградная пиелографияпроводилась кроликам во время и после временного пережатия либопочечной артерии и вены вместе, либо только почечной вены. ПВР,возникающий при внутрипочечном давлении от 50 до 100 мм рт. ст., былзафиксирован в 16 из 18 почек. Во время одновременного пережатия вены иартерии ПВР наблюдался в 3 из 6 почек через 5 минут после удалениязажима (Thomsen H.
S., Dorph S., Olsen S., 1982).Bidgood W. D. с соавт. (1981) проанализировали радиографическиемодели ПВР после экспериментальной односторонней окклюзии вен почек укроликов.Навенознойокклюдированнойсторонебыливыявленыкапсульные, перихалярные, периуретические, забрюшинные коллатеральныевенозные сети и лимфатические каналы (Bidgood W. D.
et al., 1981).56Ivancev K. с соавт. (1986) наблюдали кратковременный пиеловенозныйрефлюкс в почке свиньи после проведённой балонной дилатации (Ivancev K.,Ekelund L., Jonsson N., 1986). Bäcklund L. с соавт. (1975) индуцировалиодносторонний гидронефроз путём лигирования мочеточника у 10 собак.Анализ функции почек после индукции гидронефроза показал снижениефункции почек при гидронефрозе и ПВР легкой степени (Bäcklund L. et al.,1975).Экспериментально-морфологическое обоснование развития ПВР пригидронефротической трансформации описано Азмi М. (2011). В эксперименте анализировались результаты анатомического препарирования 6 почекплодов человека и 30 почек людей, умерших по разным причинам,не связанным с заболеваниями мочевыделительной системы. «В исследовании ПВР был воспроизведен экспериментально путём инъецированияпластической массы в мочевыводящие пути в режиме повышенногоперфузионного давления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
