Диссертация (1173203), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Особое внимание авторы уделили венозному руслупочек, которое по емкостным возможностям заметно преобладает надартериальным. Кроме того, в отличие от артериального оно устроено наоснове повсеместного анастомозирования. Примечательным является тотфакт, что междолевые артерии и вены, проходя рядом через форникальныезоны, располагаются так, что только вены непосредственно примыкают кстенке малых чашек, срастаясь с нею адвентициальной оболочкой,в результате чего полость малых чашек отделена от венозного просветатонкойтканевойперегородкой.Поэтомувусловияхвозрастаниягидростатического давления в мочевыводящих путях данный тканевыйбарьер становится самым слабым местом» (Азмi М., 2011).Pyron C.
L. и Segal A. J. (1983) описали 2 случая воздушной эмболии,«возникшей на фоне ретроградной пиелографии, когда пиеловенозный путьэмболии был доказан рентгенологически при пневмопиелографии путёмвыявления пиеловенозного рефлюкса» (Pyron C. L., Segal A. J., 1983;Бешлиев Д. А., 2011).57Bhagavan B. S. с соавт. (1979) изучали пути обратного потока мочи впочечные вены на человеческих почках – 4 образца с обструктивнойуропатией и в 50 нормальных почках.
В поврежденных почках былиобнаружены два типа сосудистой связи: прямая пиеловенозная связь междуразрывамивсводахчашечекиприлегающейвенойикосвеннаяпиеловенозная связь, в которой разрывы чашечек приводили к скоплениюэкстравазата, который обнаруживался в перивенозных пространствахмеждолевых и дугообразных вен. Клинически наличие вышеописанныхповреждений приводило к обратному потоку мочи из мочевого пузыря впочки и усугублению нефротической дисфункции, а также к возникновениюпиеловенозного рефлюкса и гематурии, что открывало доступ инфекционным агентам в систему кровообращения (Bhagavan B. S., Wenk R. E.,Dutta D., 1979).BoccafoschiC.ссоавт.(1985)такжеизучаливозникновениевнутрипочечного рефлюкса, используя почки человека.
Необходимоедавление в сосудах нагнеталось с помощью либо непрерывной артериальнойперфузии, либо с помощью перистальтического насоса. Авторы сделаливывод, что внутрипластический поток в физиологических условияхвозникает при давлении 40 см H2O, а пиеловенозный рефлюкс – придавлении 60–70 см H2O (Boccafoschi C., Lugnani F., 1985).Saltzman B. и соавт (1987) показали, что проведение нефростомии(25 почек) повышает внутреннее давление в почке с 15 до 31 см H2O, чтоприводит к возникновению пиеловенозного и пиелозинового рефлюкса.Авторы отмечают, что подобных негативных последствий можно избежать,если использовать при процедуре почечные дилататоры с оболочками.В этом случае давление остаётся стабильным (в среднем 16 см H2O) иобратные потоки не возникают (Saltzman B., Khasidy L.
R., Smith A. D., 1987).В клиническое исследование Гудкова В. А. с соавт. (2011) быловключено 879 больных с камнями почек лоханочно-мочеточниковогосегмента, мочеточника или мочевого пузыря. Всем больным проводилась58контактная электроимпульсная литотрипсия (ЭИЛТ). «Острый пиелонефритв раннем послеоперационном периоде развился у 12 пациентов (1,4 %), чтопотребовало в 9 случаях консервативного лечения, а в трех других случаях,в связи с образованием карбункулов почки, – срочного открытого оперативного вмешательства. Авторы предположили, что развитие острогопиелонефрита и карбункулов почки у данной категории больных напрямуюне было связано с выполнением ЭИЛТ, а являлось результатом возникшего впроцессе эндоскопического исследования ПВР» (Гудков В.
А. и др., 2011).В исследовании Farrell и др. пиеловенозный/пиелолимфатическийобратный поток, возникший в результате острой обструкции мочеточника,проявлялся радиологически в виде тонких перинефрических жировыхналожений и приводил к увеличению креатинина сыворотки (ОШ 9,0;p = 0,01) (Farrell et al., 2018). Мазуренко Д. А. с соавт. (2017) наблюдали11 случаеввозникновенияпослеоперационнойлихорадки,вызваннойпиеловенозным рефлюксом после проведённой перкутанной нефролитотомии (Мазуренко Д. А. и др., 2017).К настоящему моменту ПВР изучен в ряде экспериментальныхмоделей, в том числе на почках человека, а также описаны клиническиеслучаи развития ПВР.
При этом до сих пор отсутствует чёткое пониманиепатогенетических механизмов формирования ПВР, что диктует необходимость дальнейших экспериментальных и клинических исследований.1.5. Качество жизни больныхВ современной доказательной медицине (evidence based medicine)активно используют «критерии качества жизни наряду с другими количественными и качественными методами исследования» (Вахлов С. Г. и др.,2010; Дерманова И. Б., 2002). Всемирной организацией здравоохранениякачество жизни (КЖ) определено как «восприятие людьми своего положенияв зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и связи с59целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (Ильина О.
Э., 2000;Коган М. И., и др., 2013). «Оценка восприятия человеком собственногопсихического и физического самочувствия и жизненных условий являетсянеобходимой при проведении терапии, так как цели врача при этом не могутбыть приравнены к ожиданиям больного» (Межнациональный центрисследования качества жизни, 2010; Мигель М. С., 2011).Социологический опрос пациентов с использованием анкет являетсяинструментом оценки КЖ. В настоящее время применяется «более 60методик для оценки различных аспектов КЖ, связанных со здоровьем,включающихприменениеобщихиспециальныханкет-опросников»(Рязенцев В.
Е. и др., 2013; Подойницын А. А. и др., 2016).«Специальные опросники сфокусированы на конкретной нозологии иеё лечении и позволяют отследить изменения в КЖ пациентов, происшедшиеза относительно короткий промежуток времени, и применяются для оценкиконкретного метода лечения. Валидность общих опросников установлена дляразличных нозологий, что позволяет проводить сравнительную оценку влиянияединообразных медицинских вмешательств на КЖ» (Трапезникова М. Ф.и др., 2010; Чиглинцев А., 2012; Donnally, C.
J. 3rd, 2011).Пациенты с МКБ, особенно с КН, имеют статистически значимо болеенизкое качество жизни по сравнению с общей популяцией, что во многомобъясняется болевым синдромом и рядом психологических проблем, средикоторых тревожность, расстройства эмоциональной сферы, вплоть доклинически значимой депрессии, и другие (Diniz, D. H., 2007; Penniston K. L.et al., 2007; Perez-Fentes D. A. et al., 2015; Raja A. et al., 2016).
При этом в рядеисследованийдоказанфактналичиявзаимосвязипсихологическогосостояния пациентов с эффективностью лечения нефролитиаза. Установлено,что на исходы после ударно-волновой литотрипсии влияют множествофакторов. Кроме размера и состава камней имеет значение расстояние откамня до кожи и другие анатомо-морфологические и техническиехарактеристики, которые оказывает влияние на уровень тревожности60пациента (Ucer O. et al., 2016). ДУВЛ требует неподвижности пациента втечение определённого времени.
Раздражающее звуковое и механическоевоздействие доставляет пациенту дискомфорт и боль, что усложняет для негозадачу сохранения неподвижности и, как следствие, может повлиять накачество выполнения процедуры (Akbas A. et al., 2015).Существует ряд методик, позволяющих снизить тревожность иуменьшить болевые ощущения во время выполнения литотрипсии. Срединих – прослушивание музыки в течение всей процедуры ДУВЛ, акупунктураиакупрессура.применениюСуществуетмузыкивнесколькокачествеисследований,терапевтическогопосвящённыхвоздействияприлитотрипсии.
В одном из них было показано, что у пациентов,прослушивавших музыку при проведении ДУВЛ, потребность в алфентанилебыла ниже, чем в контрольной группе (Koch M. E., Kain Z. N., 1998).Показано, что музыка обладает мощным седативным действием и поменьшей мере так же эффективна, как мидазолам, в отношении снижениятревожности и болевых ощущений, оцениваемых по шкалам STAI-SA и VAS(Basar H. et al., 2003).
В недавнем исследовании Akbas A. et al. (2015) такжеизучалось влияние музыки на эмоционально-психологическое состояниепациентов при проведении литотрипсии, причем контрольная группа неполучала анальгетиков, анестетиков или седативных средств. В подгруппе,в которой проводилось прослушивание музыки, уровень тревожности иболевых ощущений оказался статистически значимо ниже, а кроме того,пациентыизэтойподгруппыбыличащеготовыповторитьпринеобходимости эту процедуру.
Уровень их удовлетворенности был выше(Akbas A. et al., 2015). Несмотря на взаимосвязь тревожности с худшимэффектом от ЧНЛТ или ДУВЛ, показанную в ряде исследований, испособность ряда методик снизить уровень тревоги пациента, результатынедавнего мета-анализа не продемонстрировали способность немедикаментозных методов (акупунктура, музыкальное воздействие и т. д.)увеличить частоту полного удаления камней при статистически значимом61снижениипотребностиванальгетикахиснижениисубъективногоэмоционального дистресса (Ngee-Ming G. et al., 2014).Таким образом, психологическое состояние пациента, по всейвидимости, оказывает влияние на эффективность лечения нефролитиаза.С другой стороны, верно и обратное: успешное применение современныхметодов лечения нефролитиаза способно статистически значимо улучшитьэмоциональный статус и качество жизни пациентов.
Так, ЧНЛТ не толькоимеет хорошие показатели в отношении частоты полного избавления откамней при редких осложнениях, но и, как показали недавние исследования,позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов (Капсаргин Ф. П.и соавт, 2013; Perez-Fentes D. A. et al., 2015). Однако, по некоторым данным,доля пациентов, у которых происходит улучшение качества жизни послевмешательства, значительно меньше доли больных, полностью избавившихся от камней: 40 % против 87 % (Staios D. et al., 2007).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
