Диссертация (1173200), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Hilton [357], согласно которойсвищисоставляли9,8%крахбуднитемлучевыепбратьгербвидувывсехчетсвищей в выборкебританскихводтруношженщин.авызоСроки появления свищей варьируютот 2 месяцевдо 30 лет темпослелучевойвдругбанкпдаттерапии, восюоднако в большинствеслучаевони обычноформируютсячерез1–3 годаагентсиньядробратьавнсвследвремяпослекурса[9; 93; 174;413;537;658].K.S. Eilber et al. [607]возлеядроизмытакого бремлеченияясбойчутьучетвдольуказали на необходимостьпостоянногонаблюденияза такимисиньвосеношдинамическогоавноьласт234пациентками, так как радиационноепоражениетканиможетпрогрессироватьссиньвпрокрапсвсеговзносвосютечением времени.Своирекомендацииуказанныеавторыовнизубиномознтруопакфобосновалиазвыданнымизоношатом,что рисксерьезныхлучевыхпораженийв течение10 лет послерадиотерапиивдругболетропчутьводвноьбудтодатсоставляет ф11,1%,а в течение15 и 20 лет – 13% и 14,4%соответственно.ондтарвечновосебремяДиагностика постлучевых мочеполовыхсвищейвключаетте же методы,всеготрувестиопаккоторые применяютсяпри любыхвариантахсвищей,от ихвезднатеврозьтаржнезависимоитофондпроисхождения.Единственнымметодомлечениябольныхс постлучевымиадресупорознплатболетармочеполовымисвищамиявляетсяхирургическийспособ.При фвыполнениибудетвездвнизуагентрапсазоперативногонеобходимособлюдениеследующихотсутствиевосебремлеченияябудетрапснатенижусловий:ечтобрецидиваопухоли;общегосостояния;приобретениетканямиврозьознладыстабилизацияврозьводядрогербпластическихв темзонесвища;купированиевоспаления;отторжениевследвосюсвойствпчтобкилааносдатнекротическихучастков;С учетомэтихобстоятельстввзносбудетволюразмягчение рубцов.кипамодавтроесиньоперациюследуетвыполнятьне ранее,чем через6 месяцевпослелучевойархивавторплатвноьэтаппестбудтовдоетерапииили жвозникновениярецидивасвищапослебратьитоавнсвдругтарфпредыдущейондвыфистулопластикизо[79;сбой113].авторРезультатымодаисследованийвосепоследнихадреслетподтверждаютбиржацелесообразностьотсроченногоподхода(через6–12месяцевс моментавозлеторгсиньрапсвноьтарвехавозникновенияк выполнениюоперацийпо поводупествысвища)зозвукбремпластическихяплатедвапострадиационныхсвищей[562;587].опаквследврозьестьОперативныедоступы,используемыеприхирургическомвремялечениивыодмочеполовыхподразделяютсяна всювлагалищныйи фабдоминальныйвзятьвысвищей,борвзятьдуондф(приондрасположениисвищавблизиустьевмочеточников,постлучевыхстенозахкиласбойбремябазисактивестьвитоквлагалища).К измыосновным всюпринципамрациональнойфистулопластикиотносятвдольдуаносвзятьвдольиссечениевсехрубцово-измененныхтканейв зонефистулывидуупорбанквытканей,зовсюмобилизациюдутрупествестидля предотвращениянатяженияпри сопоставлениираны,ушиваниебудтоавнсвездладыкраевбазисядромочевогои влагалищашвамив различныхнаправлениях[113].всеговыпузырячетбазисипакнатеавнсгербжСерьезнымитопрепятствиемк проведениюпластическихоперацийв этихслучаяхслужитврозьвестипорабазисмаякестьвкругнарушениетрофикитканей,котороепод воздействиемлучевойвестивтроееслибратьжнаступаетитовноьучеттерапии.
Поэтомутиповыеоперативныеиз-заналичияврозьводупоризмыметоды малоэффективныадресавнсвездвыодфиброзныхтканейс нарушениемкровообращенияв зонесвища.Зачастуюкрахтропвдругархиввтроевсегоядробиномтаких235больныхоперируютПри этомзакрытиерецидивногосвищевогоопактарбиржмногократно.авосеавтореслиагентхода с каждымразомзатрудняется,так как послепредыдущихкрахластластвремяактиввосюопераций рубцыбратьмодастановятся выобширнымии болееплотными,ухудшаетсяборлербригвывследствиеборжчегоитовездфондкровоснабжениесбойтканей.фондПовторныеархивоперацииводприводятневосюстольковестиквосстановлениюмочеиспускания,сколькок последовательномуболебиржпроизвольногоазвуквдоесбойуменьшению емкостимочевогокотораяи без тогосниженау половинывсегомаякфпузыря,ондвозлеврозьвпорурелнижебольных.С цельюулучшениятрофикидефектоввезднраввтроесбойволютканей и ладызамещения фобширныхондсевопри фпострадиационныхв основубольшинстваметодовположеноазволюсвищахбратьвосевпоруядроиспользование лоскутана заемножке, выкроенногоиз необлученныхтканей.ПобригластчтобтропфазмнениюS.R.Kovac и C.W.
Zimmerman [396], фистулопластика с использованиембазисаностканевыхпрокладокявляетсяглавнымусловиемпри хирургическомлеченииагентводпестрелпораврозьсбойпостлучевыхсвищей.В настоящеедля закрытияпострадиационныхбригвитокупорладывремяторгпестмочеполовыханоссвищеймногиеестьтемпавторывзносрекомендуютвечноиспользоватьладылоскутдатМарциуса.Крометого,при оперативномлечениипостлучевыхсвищейв ладыкачествекрахвездагентгербадресвзносплатпрокладокиспользуютm. gracilis,m.
rectusбрюшину,пествитокторгсбойвремabdominis,янраввосюсальник и другиеврозьткани432;539;664;мочевымиводф[195;ондвы381;одактивтруф598;актводзаем674]. У больных с постлучевымиархивтарсвищамидля созданиямежсвищевогобарьераво времяоперацииластвестиархивводучетбиржпластическойакрахтакжес достаточноэффектомможетбытьиспользованколлагеновыйагентсбойвремхорошимяядромодавзносавнсавнсбиоматериал[78; 80; 166].Помимо нарушения трофики биномтканей, к отягчающимзвуквпрокусловиямпри выполненииреконструктивно-пластическихоперацийпо поводувехавечнобудетводвнизупостлучевыхсвищеймогутбытьотнесеныемкостиядроводнатевзятьбудтобиномзначительное снижениевдольвзносмочевогопузыря,вовлечениев склеротическийпроцесстазовыхсбойчтобкипаавнструбудниношотделовамочеточников,дефектыобластидна всюмочевогопузыряи проблемапоравыобширныеборкилакиладувпрокрапсдеривациимочи.У третибольныхне ношудаетсявосстановитьцелостностьмочевоговсеговследрапсвехаавпоруводестьпузырявыборидобитьсявосюприменяемымивремявфизиологическойжитоэтиханосситуацияхвнизудеривациибинтметодамибиржамочи.Наиболеевехабригдеривациивтроемочизаемчастокрахявляютсяывборилеоцистопластика,пересадкамочеточниковв кишечникна протяжении,авнсбригедвачутьтропсуправезикальноеотведениеформированиекутанеостомыи всюнефростомиябудетопакбиржмочи,ачутькипаду[82; 113;391].модаядроизмы236Достаточно большой опыт оперативноголеченияпостлучевыхмочеполовыхадресвремятропархивсвищей всюпредставленв работеО.Б.Лоранаи соавт.[18],в которойавторыдумодавехаэтапвитокмаякдерганосвыбориспользовалимодификациюоперацииЛацкопри пострадиационныхпузырнокипабудетедвачтобвездпествлагалишных свищаху 174 выженщин.Сутьпредложеннойметодикивзятьчетвсегоопакрелбиномсостояла втом,что послеширокоймобилизациии лювомочевоговзноссбойфмаксимальноазторгластвосютканей влагалищаэтаппузыряв зонесвищакраяпоследнегоне иссекали.На дефектстенкимочевогоэтапвидутропавторвтроевпоруадресплатболепузыря накладываливворачивающиесяшвы из синтетическихрассасывающихсякилаводчутьдергбремяматериалов.
При наличиивозможностина паравезикальныетканиестьнижтехническойечтобластвтроетемпнакладывали второйряд швов.Швы на темдефектвлагалищанакладывалитакимтропвноьпводвестивозлевыодобразом, что передняяи задняястенкавлагалищамеждувзносбуднипораводвосюоказывались сшитыминатевехафондсобойзоныфистулы.Именнопоэтомуоперацияполучиланазваниенатеношнижеаавторавнсбанквследактивнатевпору«высокийуказанноговариантаоперативногоедваношкольпоклейзис».азаемПрименениеболевродесбойпособияположительныйлеченияв 81% заемслучаев.естьвосюпозволило получитьчтобаносвырезультатодестьДругим крупным исследованием в этойобластиявляетсяработаD.Y.звукчутьнатебратьPushkar et al.
[522], в которойобобщенболеечем 40-летнийопытлечения216вродевидуознбудтоплатдатпациентокс пострадиационнымипузырно-влагалишнымиПри этомувнизувпорувдоебиржсвищами.аархив210 фженщинбыл примененвагинальныйдоступ,у 6 женщин– измыабдоминальный.азнатевтроеактиведваПри вагинальномдоступеу 41% (86)использованлоскутМарциусарелмодавзноснижбольныхевпроквпоруактив(интерпозицияваскулизированноголоскутабольшойполовойгубымеждусбойводводвестивдольвкруграпсмочевыми влагалищем),у 37,5%– темвышеупомянутаяупорфпузыремондвозлевечнониж(75)епвремтехникаявысокого кольпоклейзисапо выЛацко.Из 210 случаевпервичногоприменениячтобзовестигербзвуквыодвлагалищногодоступадостигнуту ф48,1%(101)пациенток.98вкругчтобвтроеуспех леченияторгестьондвездвосеженщинбылипрооперированыповторно,из которыхуспехполученв 39 нижслучаях,натечтобпествдругзвуквкругмодаечто бинтпозволило оценитьобщуюэффективностьлечениядвухкратноговтроеводкилаопакжпослеитовозлеприменения фистулопластикив 66,6%из 210).У 42 женщинеслипестврем(140яупортягавыимелоборвыместоодношаприменениевмешательства3 выраза,а вдоеуспех лечениябыл отмеченвсбойвыоперативногоодбудниоддатболе22 случаях,что свидетельствуетоб общейэффективностипослетрехкратноговпорумаяквдоеавнскилавпрокоперативного леченияв 77,1%(162из ф210).В 13 наблюденияхоперативноевнизуедвавдольазбазисучетбиржалечениеболее3 выраз,и срединих в 7 случаяхврозьвыпримененозовестизоавторчутьбиномполучен ношположительныйа237результат.Такимобразом,общийуспехиспользованияразличныхметодиквпорувноьсбойсиньчутьархиввидуводвлагалищногодоступав лечениипострадиационныхсвищейв измыданной работечутьвноьсинькиласбойвездсоставил80,4%(169из 210).Авторыпришлик заключению,что методикаопаквзносвтроевпрокбудтонравкрахокпрвиспользованиялоскутаМарциусаявляетсядостаточнобезопаснойи эффективнойвдругвосеознбанкядробригвпорупроцедуройдля лечениятакогородасвищей,а применениевысокогорелсбойтрутарбригучетбчтокольпоклейзисапо Лацкоявляетсяпри высокомрискекилаболетропвремпредпочтительнымявосебратьинтраоперационногоповреждениямочеточниковв связисо значительнымвидуестьучетгербвдольрубцовымпроцессоми локализациейсвищаблизкок водустью мочеточника.Побанкадресдатактивэтапбанкмнениюданныхисследователей,частыйпослепервичногоадресвноьтропаносладырецидив свищейавтортропводлечения и необходимостьповторныхвмешательствобусловлены,в заемосновном,тягавпроквзносвпроквремяпродолжающейсяреакциейтканей,радиационнымрапсвосеаноснижвызваннойеархиввыоблучением.одПоэтомуважноезначениедля успехалечениясроковучетаносвехавнизурелладыимеет выборознчутьтемоперативногопвмешательства,и эти авторычто времявыполненияпервичнойвкругвследвысчитают,зосиньсиньтропреконструкции свищадолжносоставлять12 месяцевпослеегодатбратьупорвыприблизительнозоопаквследбиномвозникновения,так как именнок этомупроисходитначальнаявестичтобесливосювременидергавторстабилизацияреакциитканейна радиацию.Из-затакойзакономерностиразвитияболевпоруэтаппествидузвукавторбанктканевойпоследующуюоперациюпри рецидивахвследагентреакции на ладыоблучение каждуюбригнатевестибудниможно рассматриватькак ж«первичную»операциюпо отношениюк вновьвкругитотарбудтовзносбремявозникшемуэтогоподходы(по срокам,техникебудетвосюсвищу.
Вследствиевродевечновдольактиввдольбиномоперации) кпервичномуили повторномуприменениюоперативноголеченияпри вылучевыхагентвследбудниедвавследзосвищахне различаются.будтокилаДругиеисследования,посвященныепроблемевноьлечениявзятьлучевыхвыборурогенитальных времсвищей,былималымчисломнаблюденийи восюкакихябратьбиржпредставленыавсеговкругкилафазлибо концептуальныхрешенийданногоне биржсодержали.Во всехработахядроболеторгфвопросаактарелознпо этойтемеподчеркнуто,чтобратьвдольмодаведение пациенток с пострадиационнымикипасвищами является сложнойзадачей,и врембольшихусилийкак отбанквидуизмытребующей временивитокявпорумедицинского персонала, так и от самихбольных.При этомбылоотмечено,чтовосевечнопораестьтаркаждыйсвищауникален и требует индивидуальногоподхода,в связисвестифслучайактгерббазисрапсагентэтимтрудноразработатьстандартныйподходк лечениютакогосбойвсюкрайнедувосевноьавнстягапеставнс238заболевания.Вследствиена волюсоблюдение всехправили принциповэтапучетнижчего,емнесмотряодавеститроппораоперативныхвмешательств,совершенствованиеоперативнойтехникии созданиеархиввестивосеопаквтроевестишовныхвсюдуматериаловбремясулучшеннымивызосвойствамизавсюдупоследнееактиввремя,житоэффективностьоперацийпри постлучевыхмочеполовыхсвищахостаетсявитоквзятьтарбанквпроквзносневысокой.
Частотаразвитияв фразличныхклиникахот 15внизуупортемрецидивовпазчутьвысоставляетзомодадо 70% [79].Высокаячастотарецидивовдиктуетпродолженияласткрахпестчутьактивфнеобходимостьазластнаучныхисследований,направленныхна разработкуи волюусовершенствованиевозлеархивврозькилаоперативныхметодовбольныхс постлучевымисвищами.вехаархивфлеченияактвпроквноьвымочеполовымичетбудетДругим урологическим осложнением лучевойтерапиизлокачественныхвсеготрувестиновообразованийженскойполовойсистемы,требующейопакфоргановондвезднатеврозьтаржхирургическойитокоррекции,являетсястриктурамочеточника[129].К примеру,былоустановлено,адресупорознплатболетарбудетвездчто рисквозникновениятакоговозрастаетна 0,15%в год свнизуагентрапсфосложненияазвосебремпримерноябудеттечениемвременипроведеннойлучевойтерапии:стриктурырапснатенижпослеечтобврозьознладычастотаврозьмочеточникас 1% через5 лет увеличиваетсядо 2,5%водядрогербвследвосючерез 20 лет темпослепрадиотерапии[213].В работеM.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
