Диссертация (1173200), страница 32
Текст из файла (страница 32)
выПодтягивалиход биржвверх,иссекалирубцовыетканикрахчетфсвищевойактапоравпрокбуднистенки влагалищапо кругу(пунктирнаяориентируясьна всютампониливдоевозлевноьфлиния),актвозледуношавведенныйво влагалищешар (Рисунокбинтпестозннош55).аРисунок 55 – Подтягивание свищевого хода вверхи круговоеиссечениерубцовыхчутькипатягабанктканейкрахвыстенкичетфвлагалищаакт201Затемнаслизистуюоболочкучутьвлагалищакипанакладывалитягаузловыебанквворачивающиешвы вырассасывающейся3–0 бирж(Рисунок56).Введяножницыкрахчетфнитьюактапоравпрокбуднив ношпромежуточныйслой,широкоотделялиот мочевогочтобыавдоевозлевноьфвлагалищеактвозлевсюпузыря,дубинтпри пестушивании не былоознношнатяжения.аРисунок 56 – Накладывание узловых вворачивающих швовна слизистуювнизуврозьоболочкувлагалищабудтотягаПромежуточный слой ушивали узловымишвамирассасывающейсянитьювнизуврозьбудтотяга3–0 темперпендикулярнопервомурядушвоввлагалищав частипвестибазисбиномшвов.
Линиюознвеститягавитокслучаев опакукрывали большимсальником.детрузораузловымивдругучетвремКраяявосефсшивалиактэтаптемшвамипвсюдурассасывающейся3–0,а темслизистуюоболочкумочевогопузыря–крахбиржнитьюавидупаносопактрунепрерывным волюшвом всюрассасывающейсянитью4–0.Ранумочевогодуплатадресчтобядроволюпузыря (первыйвпрокладыслой)ушивалидвухряднымшвом:мышечныйвпорупораупорвозлебратьладыслой и подслизистуюесливремосновуяушивалинепрерывнымрассасывающейсянитью4–0,второйряд синьузловыхдергвродебиржшвомавездвдольбиномвездшвовнакладывалина биноммышечный слой.Затемранубрюшнойстенки.бригмаякмодабудетбремушивалиявечноактивкипа2023.4.3.2.
Методики операций при измыдругих типахмочеполовыхсвищейаносвпрокеслиТак как остальные измыварианты мочеполовыхсвищейбылианосвпрокесливыпредставленызонебольшим числомпациенток,методикиих коррекцииприведеныв одномбуднитарвзносвпрокэтапрапсжиторазделе.всегоПридвухслучаяхсочетаниябригпузырно-влагалищноговдругсвищафондимочеточниково-влагалищногосвищабылавыполненасвищейспестбудтонравсиньвыпластикаодбратьприменениемэтаптрансабдоминальногоаноснижнесрединноговдруглапаротомноговрозьдоступаводдоступаавторследующимесливскрывалиадрестазобразом.житоиИзвыполнялинравэкстраперитонизацию.Стенкумочевогопузыряв жсагиттальномвследбанкагентпоравырассекализоитонаправлениис переходомна верхнююи заднюючасти,при мобилизациикоторыхбратьболекилавдоеархивавторластудавалосьдостичьНа каждуюпузырянакладывалиповрозьбригтемсвища.пвестивродестенку мочевогокипаознвидудва шва для облегченияпоследующегопузырьотделялиотучетчутьпестушивания.
Мочевойвродеядросбойвлагалища,затемиссекалисвищвместес выфибрознымкольцом.Выполнениеэтихактиввечночтобмаяквидуодестьядронатеманипуляцийпроводилимаксимальноделикатново избежаниеповрежденияучетболебазискилабригархивжизнеспособныхтканей.Для облегчениядиссекциистенкивлагалищав негокилабанкбинтвродесинькилаестьвводилидлинныйзажим,в которомбыл зажатшарик,ввдольгербвзятьсиньопакпораношпальпируемыйаретровагинальнойвлагалищашвами.чутьладызоне. Стенкурапспоравитокушивали двухряднымибремявездбиномПослеэтого выполнялиуретероцистоанастомоз с реимплантацией мочеточникавбуднибуднибиржамочевойпузырьпо вышеуказанной выметодикеПолитано-Лидбеттера.Затемдатрапсборвтроемаякпослойномочевогои мочевымплатбремяушивали дефектознрапсношпузыря.афМеждуазнижвлагалищемевпрокпузырем вводилилоскут.кипафсальниковыйондеслизаемТак как во всехслучаяхмочеточниково-влагалищногосвищаимелочтобвытрехборядробудтоводархивместонизкоесвищевогохода(менее5 см от меставпадениянатекилавырасположениечетавехчутьвнизусиньопакмочеточника в мочевойоперациюпо фкоррекциисвищапестжпузырь)итопораазжданногоитовывидаборвездизмывыполняли однимописаннымнижеспособом.Нижнесрединнымлапаротомнымрелтрувтроевпорувечновдругбиномразрезом обнажалибоковуюстенкупузыря.выделяливзвукознбудтовымочевогочетвдоебиржМочеточникакрахладынаправлениисверхувниз,как при ладыудалении выкамня.Облитерированнуюпупочнуючутьбригэтапзоаносбратьартериюпересекалии биномпродолжали нижвыделениемочеточникав выкаудальномвноьвзносевследзо203направлении.и рубцовыесращения,образовавшиесяпослеводладыНекрупные фсосудыондпорачтоббудетводранеепересекали.При темэтомразделялитканилатеральнеекилакрахвыполненной операции,датвпорупкипавкругвестимочеточника,чтобысохранитьего кровоснабжение.Мочеточникпересекалинадластмаяктягатемпчутьедвасвищом.Конецмочеточникашвом-держалкойи продолжалибудтоопаквродевыпрошивалиодвестимодамобилизациюмочеточника,его сосуды.Дефектвлагалищаводавторбиномстараясь не нижповредитьечтобдатедваушивализвукдвухрядным швомрассасывающейсянитью2–0.Послевсегопоратрукрахадресбремэтогоявычетвосстанавливалипестнепрерывностьвыодмочевыхвследпутейвосепутембуднивыполнениявсюдууретероцистоанастомоза с реимплантацией времмочеточникав мочевойпузырьпояаносэтапметодике Политано-Лидбеттера.маякВ трех наблюдениях резервуаро-влагалищногосвища(свищмеждусиньластвзносплатартифициальным мочевымпузыреми фвлагалищем)выполненыврозьпестакткипафследующиеазвосюоперации: а) жпластикасвищавагинальнымспособомпо классическойметодикеитоактиввпоруавторвследтягаладыушиваниясвища(n=1);б) бремпластикавагинальнымвтроежпузырно-влагалищногоитовследактивявысвищабортягаспособом по классическойсвища,ноархивбиномметодике тропушивания фпузырно-влагалищногоазвследнижес буднидополнительным применениемпластины«Коллост»(n=1);в) конверсияактиввпорумаяквидуестьортотопическогорезервуарапо фШтудерув резервуарMainz-pouch I сболевследакткилаконтинентной аппендико-умбиликостомойс ушиваниемдефектавлагалищанатебазисвозлегербф(n=1).актВо всех семи времслучаяхсвищапроведенаявыуретро-влагалищногоодвзятьвыбылаборвзятьвсюпластикадусвища фвагинальнымдоступом.ОсновныеоперативнойкоррекцииданногоондкиласбойбремэтапыябазисактивестьфондтипасвищаОперацию выполняли в положениидлявитоквдольизмыпредставленывсюдалее.дуанослитотомии.В мочевойпузырьвводиликатетерКруговым разрезомвзятьвдольвидуупорбанквыФолизовсю16/18Ch.дувокругсвищаотсепаровывалии мобилизовалистенкиуретрыи ладывлагалища.
Притрупествестибудтоавнсвездвыполненииэтогоманеврачрезмерногоиссеченияоколосвищевыхбазисядровсеговыизбегаличетбазискипанатетканейс цельюпослеоперационногосуженияпросветауретры.авнсгербжпредотвращенияитоврозьвестипорабазисПосле мобилизациистенкишвы в поперечномнаправлении.естьвкругвестиуретры накладываливтроееслибратьмаякПри жэтомиспользовалинепрерывныйшов из высинтетическогорассасывающегосяитовноьучетодврозьматериала.Послерядашвовв уретрувводиликатетер,сводупоризмыналожения первогоадресавнсвездкрахтропвдругпомощьюкоторогопроводилиревизиюдля выявлениявозможныхнебольшихархиввтроевсегоядробиномопактардефектов шва.Последниепри их обнаруженииликвидировали.Для герметизациивосеавтореслиагентмодабиржа204шванакладываликрахвторойластрядшвовластмеждувремяпериуретральнымиактивиперивагинальными тканямис фиспользованиемматериала.Прибратьондвыаналогичногоборрелвосюнакладываниишвов,в основном,одиночныеузловыебригвывторогоборжрядаитовездсбойфприменялиондархивводшвы.
Передоболочкивлагалищав уретрувестиболеушиванием биржслизистойазвуквдоесбойнижповторноевосювводиликатетерс фцельювыявлениявозможныхдефектовлиниишва.всегомаякондвозлеврозьвпорурелвездДополнительныетканидля укрепленияшва волюиспользовали в ладыситуациях, фкогданраввтроесбойондкачествошва или фсостояниевызывалисомнения.В такихвосеазволютканей влагалищабратьвосевпоруядрослучаях использоваличто требовалотщательноймобилизациибригзаемлоскут Марциуса,ластчтобтропбазисфазслизистойанособолочкиагентвлагалищаводдляоблегченияпестразмещенияреллоскута.пораЗаключительнымэтапомпроизводилиушиваниеслизистойсврозьсбойбригвитокупорладыоболочки влагалищаторгиспользованиемрассасывающейся4–0.пестаностемнитипестьПри пузырно-маточных свищах применялитрансабдоминальныйдоступ.водвпрокознПослерассекалипузырно-маточнуюсвязкуиводтропнижнесрединной лапаротомиивпрокэтапмаякеадвотделялимочевогопузыряот биномматки до обнаженияплатношазаднюю стенкувдругкрахтягавездвысвища.борбремЗатемяиссекалирубцово-измененныекраясвищаи раздельнов маткеопакядроагентвосеврозьвитокушивали дефектыучетчутьи мочевомпузырес подведениемлоскутасальникана питающейножке.втроебуднивноьвосепорачтобвод3.4.3.3.
Результаты операций при мочеполовыхсвищахвеститоргОценку результатов лечения проводилив первыйгод послеоперации1 раз ввеститоргвноьнате3 месяца,во второйгод – 1 раз в 6 месяцев,в дальнейшем– 1 раз в 12 месяцев.килаестьмодавзносвозлеКритерием успеха лечения считалианатомическоеи отсутствиевнизупестбиномзакрытие свищачтобмаякпризнаковнепроизвольноговыделениямочи.закрытиесвищакилакрахвехапоравремУспешноеяплатядрофпослеазпервичнойв нашейу 207 (91,6%)из вывсехпациенток.трубремоперацииявзятьзаемклинике выотмеченозовзятьчетвдоеИз выостальных19 пациентокс рецидивомв 17 наблюденияхзакрытиесвищазоупордергбиржсвищааадресвездестьдостигнуто послеповторнойоперации,выполненнойв течение12 месяцев(вкипааносознтарагентпестжитосреднем– через6 месяцев)послепервоговмешательства.Такимобразом,вдругадресбратьсиньпоравсегобремяавнссуммарныйпоказателькраткосрочнойпластикимочеполовыхвосесбойтягатемэффективностипвродевитоксвищейв нашемисследованиисоставиллеченияпо всемпестбанкнравпораволю99,1%.
Результатыестьбригвдоеостальнымнаблюденияпредставленыв Таблице46. выУспехлеченияв этиадресвысрокамзобуднирапсдергодесли205сроки бинтуказан жтакжес учетомповторныхопераций.итовидуестьбинтжитоТаблица 46 – Эффективностьоперативноголечениямочеполовыхсвищейкипаводзвуквидубратьn (%) пациенток с объективнымуспехомлечениявкипаводзвукзависимостиот сроковнаблюдениявидубратьрелТип свищаКраткосрочный(≤12 мес.)Среднесрочный(1–5 лет)Долгосрочный(>5лет)99,0% (201/203)94,8% (182/192)92,5% (160/173)Сочетание пузырно-влагалищного имочеточниково-влагалищногосвищейавторвиток100% (2/2)100% (2/2)100% (1/1)Резервуаро-влагалищный свищ100% (3/3)100% (2/2)100% (2/2)Мочеточниково-влагалищный свищ100% (3/3)100% (3/3)66,7% (2/3)Уретро-влагалищный свищ100% (7/7)100% (6/6)83,3% (5/6)Пузырно-маточный свищ100% (8/8)85,7% (6/7)83,3% (5/6)99,1% (224/226)94,8% (201/212)91,6% (175/191)Пузырно-влагалищный свищИтогоУспех лечения в зависимостиот характеристиксвищапродемонстрированвавторвитокплатрапсТаблице47.вечноТаблица 47 – Успехоперативноголеченияв зависимости от характеристиксвищаавторвитокплатрапсn (%) успеха закрытиясвищапо срокамнаблюденияавторвитокплатрапсХАРАКТЕРИСТИКИ СВИЩАКраткосрочный(≤12 мес.)Среднесрочный(1–5 лет)Долгосрочный(>5лет)<1,5 см100% (72/72)98,5% (67/68)96,7% (59/61)1,5–3,0 см100% (69/69)93,8% (60/64)91,2% (52/57)>3,0 см97,6% (83/85)92,5% (74/80)87,7% (64/73)Легкая100% (74/74)97,1% (68/70)96,8% (61/63)Умеренная100% (82/82)94,6% (70/74)91,2% (62/68)Тяжелая97,1% (68/70)92,6% (63/68)86,7% (52/60)Первичный свищ100% (161/161)97,4% (147/151)95,6% (130/136)Рецидивный свищ96,9% (63/65)88,5% (54/61)81,8% (45/55)Размер свища в наибольшемавторизмерении:витокСтепень фиброза вокруг свища:авторХарактер течения свища:206Призначимыерапссравненииразличиявечнопоказателейвыявленыэффективностиавтормеждулечениявитокследующимистатистическиплатзначениямипестданныхтемпхарактеристик свища:труфонда) по размеру свища в наибольшем измерении:<1,5см и ≥1,5(p<0,05);авторвитокплатб) по степени фиброза вокруг свища:легкая и умеренная/тяжелаяавтор(p<0,05);в) по характеру свища:первичныйи рецидивный(p<0,05).авторвитокплатС учетом полученных результатовданныеградацииуказанныхпараметров,авторвитокплатрапсвечноа песттакже темхирургическийвключеныв выоднофакторныйанализпредикторовпфопытондтрузокипавзносрискарецидивасвищейпри долгосрочномпослеоперационномтруадресвсюмочеполовыхдунравпествследнаблюдении(Таблица48).ядровзятьнатеТаблица 48 – Факторырискарецидиваурогенитальныхсвищейв долгосрочнойавторвитокплатрапсвечнопестперспективетемпПредоперационныепараметрыи их градацииРецидив свища,n (%)ОднофакторныйанализpОШ (95% ДИ)рецидивасвищаавторвитокpДаНетРазмер свища внаибольшемизмерении:авторвиток≥1,5 см<1,5 см14 (10,8%)2 (3,3%)116 (89,2%)59 (96,7%)<0,053,56 (3,19–3,87)<0,05Степень фиброза вокругвысвища:четумеренная/тяжелаялегкая14 (6,4%)2 (3,2%)114 (93,6%)61 (96,8%)<0,053,74 (3,39–4,02)<0,05Характер течения свища:рецидивныйпервичный10 (18,2%)6 (4,4%)45 (81,8%)130 (95,6%)<0,054,81 (4,52–5,19)<0,05Опыт хирурга:<100 операций≥100 операций9 (11,1%)7 (6,4%)72 (88,9%)103 (93,6%)<0,051,84 (1,59–2,09)<0,05Таким образом, к выфакторам,достоверноповышающимрискразвитиячетучетэтапвитокводрецидивамочеполовыхсвищейих оперативнойкоррекции,могутбытьопакадресэтаптемпослепвзносвпрокнравтруотнесены следующиепризнака:размер свища в наибольшем измерении≥1,5 см,гербмодавехавыод207умеренная либо тяжелая степень фиброза вокруг биржсвища,рецидивный характера6свища и хирургическийопытменее100 операций.вродеедватарвпрокТак как практически все выосложненияпослеоперациибылизафиксированывчетучетэтапвитокводтечениепервых12 месяцев,проанализированыслучаиосложнений,которыеопакадресэтаптемнамипвзносвпрокнравтрувозникли интраоперационнолибов течение12 биржмесяцевкак вродепосле первичной,так игербмодавехааедвавыодпосле(Таблица49).тарвпрокповторной операциивродевнизупораТаблица 49 – Структурав первые12 месяцевпослепластикичтобвыосложненийборядробудтоводархивмочеполовогосвищанатекилаСтепеньосложнений поклассификацииClavien-Dindon (%)осложненийИнтраоперационное кровотечение (>500 мл)I1 (0,4%)Послеоперационная лихорадка/инфекция мочеполовых путейI7 (3,1%)Острая задержка мочиII3 (1,3%)Стрессовое недержание мочиIIIb21 (9,3%)Затруднение мочеиспусканияIIIb6 (2,7%)Вид осложненияВсе случаи задержки теммочибылиразрешеныпутеминтермиттирующейпвноьбудниболесинькатетеризацииознимедикаментозногонижелечения.опакВуказанныхпоранаблюденияхплатстрессовогонедержаниябылиразличныевариантыеговноьбудтозаеммочиторгбиржвыполненыаэтапвноькоррекциис помощьюсинтетическойпетли:операция TVT выполнена у 11вездбазисплатаноспациенток,TVT-O– у 10 пациенток.В результатеслинговойоперацииустранениевездводрапскилазвуккипакрахнедержаниямочиотмеченоу 18 из 21 пациентокулучшениеавнсмаякадресгербтем(85,7%),ппестволюсостояния –у 2 из 21 выпациенток(9,5%),отсутствиединамики– у 1 из 21одвездбергмположительнойаякупор6Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
